14. 상처간호
01 상처 관리
1. 상처 간호
1) 상처 드레싱
(1) 드레싱 교환 원칙
① 외과적 무균술 적용
② 드레싱 순서
• 오염이 덜 된부위 → 오염된 부위순으로 상처소독
• 수술부위 → 주변피부
• 배액부위 → 주변조직
③ 반창고제거시 피부를 누르며 상처 쪽으로 당겨 불편감 완화
(2) 드레싱의종류
| 하이드로 콜로이드 드레싱 (hydrocolloid dressing) |
칼슘 알지네이트 드레싱 (calcium alginate dressing) |
|
| 특징 | • 반투과성 드레싱 : 불투명하고 접착성이 있음 • 공기와 물을 통과시키지 않음 • 상처와 접촉하면 반고형성젤로 변화 ▶ 드레싱 교환 시 새로 형성된 육아조직에 손상 을 주지 않고 제거 가능 |
• 갈색해조류의세포벽에있는다당류로,수분 흡수뛰어남 ▶ 삼출물을 흡수하여 상처표면에 젤 형성 • 지혈성분함유 : 출혈성 상처의 지혈을 촉진 |
| 적응증 | •삼출물이적고 상처가 넓고 편평할경우 •2단계욕창, 마찰부위의 욕창예방 |
상처의 사강을 줄이기 위한 팩킹용 |
| 장점 | • 주변의 분비물이 상처로 유입되는것을 방지 • 세포의 성장을 빠르게하며 상처치유촉진 • 상처의 환경을 촉촉히 유지하여1~3일 유지가능 |
• 삼출물의 흡수력이 뛰어남 • 겔형성으로 상처의 표면을 촉촉하게 유지 |
| 단점 | • 젤이 누런고름처럼 보이고 냄새가 좋지 않음 | • 2차드레싱이 필요 • 겔이 농이나 부육으로 혼동가능 • 건조한상처나 괴사조직이 덮인 상처에는 부적합 |
2) 상처 세척 및 배액
(1) 상처 세척:주사기에 세척용액 담아서 상처에서 2.5cm위에서 일정한 속도로 천천히 지속적으로 흐르도
록하면서 상처 전체를 세척함 → 세척 용액이 깨끗해질때까지 세척을 지속함
(2) 상처 배액 : 상처로부터 분비액을 관을 통해 제거
| Penrose | Jackson-Pratt | Hemovac | T-tube |
| 개방배액법 | •수술부위의과도한배액흡인 •100~200mL용기 |
• 진공흡인으로분비물제거 •200,400,800mL용기 |
담즙배액 |
3) 붕대법과 바인더
(1) 적용원칙
| 적용 원칙 | 이론적 근거 |
| 정상적인 해부학적선 열의 편안한 체위로 붕대를감음 | 기형이나 손상의 위험줄임 |
| 사지에 붕대를감을경우 먼저 원위부에서 시작하여→몸체 쪽으로감음 |
• 정맥귀환 촉진시킴 • 부종이나 순환부전 위험줄임 |
| 균등한 압력으로 단단히 감고,과도하게 붕대가 겹치는것 피함 | 국소적 압력은 순환장애 유발 |
| • 혈액순환 상태를 관찰할 수 있도록 신체부위 말단을 노출 시켜 놓음 • 냉감,창백,부종,저림등 |
국소적 압력에의한 순환장애를 관찰하기 위함 |
| 뼈 돌출부위는 거즈나 면패드 적용 | 피부손상방지 |
| 상처위나민감한부위에는매듭고 정리함 | 상처부위의 국소적압력이나 피부자극제한 |
(2) 붕대법의종류
| 붕대법 | 방법 | 적용 목적 |
| 환행대 (circular) |
동일한 부위를 여러번 겹치게 감음 | •전에 •손·발가락 감은붕대를 등신체 완전히 작은겹치게 부위를감을 감을때때 |
| 나선대(spiral) | 붕대의 1/2또는 2/3정도를 겹쳐 나선모양의 사선으로 올라가며 감음 | 손목 전완부위 등 원통 모양의 신체를 감을때 |
| 8자대 | 관절을 기준으로 위와아래를 번갈아 적용하며 겹쳐진 선이 서로 한점에서 만나게하여 8자모 양이 되게함 |
관절이나 돌출 부위 감을때 ▶ 슬관절, 주관절, 발목 |
| 회귀대 (recurrent) |
신체 말단부위를 두 번 감아 붕대를 고정한후, 밴드끝을 위쪽으로 수직이 되게 중앙에서 감은 후 밴드를 신체 말단 부위쪽으로 겹쳐지도록 감음 |
머리, 신체말단부위(손·발끝)등 균일하지 않은 신체를 감을때 |
02 욕창 간호
1. 욕창
1) 정의
신체 특정부위에 지속적인 압력이 가해져 순환장애로 인해 기저조직이 손상된 상태
2) 욕창의 단계
일시적인 순환장애 → 발적 → 심부조직의괴사 → 광범위한 궤양, 감염
| 단계 | 증상 | 드레싱 |
| 1 | 표피 • 발적은 있으나 피부손상은 없음 |
• 드레싱적용안함 • 투명드레싱이나 하이드로콜로이드 |
| 2 | 표피 + 진피 일부 표피뿐만아니라 진피의 부분적인 손상 + 표재성 궤 양, 장액성수포 |
• 투명 드레싱 • 하이드로 콜로이드 |
| 3 | 진피+피하조직 • 표피및 진피뿐만 아니라 피하조직까지 손상 ▶ 광범위한 손상, 깊게 패인 상처 |
• 삼출물이 적은 경우 ▶ 하이드로 콜로이드 + 하이드로 겔 • 삼출물이 많은 경우 ▶ 칼슘 알지네이트 팩킹 |
| 4 | 피하조직+근막,근육,뼈 • 완전피부손상 + 근육, 뼈, 건, 관절 활액낭까지 손 상및괴사 • 삼출물, 괴사조직및 사강이 있음 |
하이드로콜로이드+하이드로겔+칼슘알지네이 트팩킹 |
3) 욕창의 발생요인
(1) 외부요인
① 압력
② 응전력(shearingforce): 압력과 마찰력이 합쳐진 물리적인 힘
ex 대상자가 반좌위를 취할 때 중력에 의해 아래로 밀려 내려가게 됨 + 침대 표면에서 저항력(마찰력) 발생
③ 마찰: 표면사이에서 서로 반대로 움직이는 힘
(2) 내재적요인: 노인 환자및 심한 기동성 장애환자, 습기, 영양부족및 빈혈, 혈압및 혈관질환, 피부감각
부재, 발열
2. 욕창 간호
1) 예방
(1) 압박경감및 올바른 신체선열: 2~3시간마다 체위 변경
(2) 기구및 패드사용
(3) 위생및 피부관리: 피부는 건조및 청결유지, 실금이나 상처 배액물과 관련된 습기로부터 피부보호
(4) 영양관리및 탈수방지(탄력성유지)
(5) 순환증진: 마사지, 능동적·수동적 ROM 운동
2) 욕창 치료
(1) 괴사 조직제거(debridement;데브리망)
(2) 욕창 단계별 드레싱: 괴사조직을 촉촉하게 습윤상태를 유지+ 주변조직은 건조하게 유지
(3) 삼출물 발생시 항생제 사용
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