간호사, 간호조무사 국가시험 대비 성인간호학 핵심 포인트 요약 요점 정리 1. 총론

 

01 성인의 이해

	특징	발달과업
청년기 (11~19세)	• 부모로부터 독립 ▶ 자율적이고 책임감 있는 성숙한 성인으로 기능하기 시작 •객관적 사고, 현실 직시 •성역할과 자아 형성  -이성에대한친밀감가짐  -남성,여성다움의기대를받음 •성행위에관심	<자기정체감 확립vs역할혼란> •자율성과자립 •직업선택 • 도덕성의내면화:자기자신의 도덕적원칙을지님 •성역할확립
중년기 (40~64세)	•성숙기:인생성취를완성하는시기 •자기자신의사상과신념체계,가치를갖춤 • 가정과직장에서의사회적책임,지위확보로안정 • 다음세대를지도하고이끌어영향미침 (자녀양육)→자녀독립  - 자녀의독립에대한대견함과서운함 ▶ 빈둥지증후군  -배우자를인생의동반자로서이해,여가활동개 발,사회모임참여등의태도변화가중요 • 노부모부양,친구로서의배우자관계유지 cf 이혼: 성적 역할갈등, 불신, 종교상의 차이, 상 호 흥미상실, 목표 및 경제적 갈등으로 인한 이 혼 위기 높아짐 • 생리적변화,성인병,폐경·갱년기로인한성적 변화,불안·우울증발생▶ 성적인 매력이 끝났다 고 생각하는 것은 잘못된 인식임	<생산성vs침체> •자녀의독립 •노부모부양 • 가정과직장에서의성취에대한 만족 •친구로서배우자와의관계재정립 •여가활동의개발 •새로운신체적변화에적응

1. 중년기(40~64세)의 특성
1) 빈둥지증후군(empty nest syndrome)
성장한 자녀의 독립에 따른 심리적 공허감으로, 가정이빈 둥지와 같다고 느끼는 현상

2) 발달과업
(1) 자녀의 독립: 자녀의 독립을 돕고 자신도 자녀의 독립을 받아들일 준비를 해야ㅍ함
(2) 노부모 부양
(3) 성취에 대한 만족: 가정과 직장에서 노력하여 성취한 결과에 대해 만족하는시기
(4) 신체적변화에대한적응:노안,백발,폐경등신체적변화에적응필요

3) 중년기의 건강관리
(1) 균형잡힌식이+체중조절
① 중년기는기초대사량감소하므로적은칼로리를요구함▶ 칼로리는 줄이되 적절한 단백질 섭취
② 충분한수분과섬유소의섭취▶ 변비 예방
③ 칼슘,비타민섭취증가▶ 골다공증 예방
(2) 체중조절,운동필요:비만일경우지나치게강도높은운동은피함

4) 중년기의 성
중년기에신체적인매력이끝나는시기라고생각하는것은잘못된인식이며,성적흥미와기능이감소하지않음

2. 노년기(65세 이후)의 특성
1) 신체적 변화
(1)수면효율↓:총수면시간↓,REM수면↓,깊은수면↓&얕은수면↑,NREM수면중3·4단계수면거의없음
(2)근골격계
①연골마모:퇴행성관절염,골다공증▶ 쉽게 골절
②뼈밀도감소:골다공증,골연화증▶ 골절, 척추후만증, 신장(height) 감소
③근육량감소
(3)심장벽두꺼워짐,혈관탄력성↓▶ 고혈압, 콜레스테롤 축적, 동맥경화
(4)Estrogen↓:질벽위축,점액분비감소▶ 성교통, 성욕감퇴
(5)폐기능감소:폐포수및탄력성감소▶ 폐활량 감소, COPD 증가
(6)미각변화:신맛·쓴맛↑,단맛·짠맛↓
(7) 신장재흡수능력감소:사구체여과율감소,세뇨관기능감소▶ 체액, 전해질 불균형
(8)피부얇고건조해짐
(9)지각과반응시간지연
2) 노인 간호
(1)영양:에너지필요량은감소하나고영양식이권장,소량씩자주,섬유식이,야채나과일충분히섭취
(2)약물대사:간혈류및체액감소하여약물대사느림,신기능저하되어약물의배설시간증가▶ 약물의 축적
(3)낙상간호:침상높이낮게하거나높이조절가능한침대사용 
cf 억제대는 낙상을 예방하지 못하고 오히려 더 심한 손상을 입힐 수 있음
(4)비뇨기계간호:적절한수분섭취,규칙적으로소변보게함,요실금관리(Kegel운동,방광재훈련)
(5)의사소통:밝은곳에서대화,명확하게천천히,낮은톤으로다정하게대화,고함금기

02 수분·전해질 균형
1. 체액의 분포 및 기능
1) 세포외액
(1)세포에영양분,수분,전해질,효소등을전달하며노폐물운반
(2)세포대사를위한용매(물)의역할
(3) 혈액: 적혈구, 백혈구를운반하고혈관용량을유지
2) 세포내액
세포내의화학적반응을위한반응및매개물로기능함
2. 체액과 전해질 균형 조절인자 ▶ 수분, 나트륨
(1)항이뇨호르몬(ADH):항이뇨호르몬분비증가시이뇨감소,혈액량증가,혈압증가,삼투질농도감소
(2)알도스테론-레닌-안지오텐신체계(RAAsystem):혈압상승에대한신장반응으로신장세뇨관에서의염분
재흡수를조절▶ 항상성 유지
3. 수분 불균형
1) 세포외액량 결핍(저혈량) vs 세포외액량 과다(과혈량)

	세포외액량 결핍 ▶저혈량	세포외액량 과다 ▶ 과혈량
정의	• 혈관내체액과간질액감소된상태 ▶ 탈수 의미 •체액량감소야기하는가장흔한원인	혈관과간질강에체액정체가증가한상태
원인	체액(세포외액)손실:심한구토,설사,발한,실혈	수액공급과다
증상	•갈증,핍뇨(30mL/hr미만),체중감소 •피부점막건조,피부탄력저하 •체온상승,저혈압,빈맥 •안구함몰	•사지부종,폐수종,경정맥정체,체중증가 • 호흡기계:호흡곤란,기침,폐청진시악설음,청색증 •혈압상승,맥박상승
치료 및 간호	• 수액요법:정맥으로수액천천히주입(급속한주 입은폐수종,뇌부종위험있음) ▶ 심한 탈수시 D5W+ 0.9% NS+ 하트만용액(H/S)	•이뇨제:Na+과수분배설 •수분,Na+제한

2) 세포내액량 과다(수분중독증)
(1)원인:저삼투성용액(0.45%생리식염수)정맥내과다투여,등장성용액(5%포도당)정맥내과다투여
(2)증상:뇌압상승징후▶ 오심·구토, 두통, 불안, 안절부절못함, 조정력 감소, 졸림, 지남력상실, 혼돈
(3)치료및간호중재:수분제한

4. 전해질 불균형
1) 나트륨(Na+, sodium)

	저나트륨혈증(hyponatremia)	고나트륨혈증(hypernatremia)
정의	•혈청내Na+이135mEq/L이하인상태 • 성인에서가장흔히발생하는전해질불균형	•혈청내Na+이145mEq/L이상인상태 •상태진행과상관없이사망률매우높음
원인	• Na+배설증가:이뇨제(Na+보충없이강력한이뇨 제복용시) cf 이뇨제 투여 시 저나트륨혈증, 저칼륨혈증 유의 • 혈청Na+희석:저장성용액(수돗물)과다투여및 세척▶ 수돗물로 위세척 시 ‘저나트륨 대사성 알칼리증’	•Na+배출저하,Na+섭취과다 •수분섭취부족,수분소실증가
증상	• 위장관계:오심·구토,복부경련,장음항진 • 신경학적증상:무감동,허약감,근육경련,발작, 혼미,혼수	• 뇌세포탈수▶ 불안정, 기면, 혼수, 섬망, 경련 • 심혈관계:보상성빈맥 • 혀와입이건조,핍뇨,농축된소변
치료 및 간호	•경함:수분제한과식이요법 • 중등도:수액요법(0.9%생리식염수,하트만용액) • 중증:고장성용액(3~5%NaCl)천천히주입 • 이뇨제투여	• Na+제한,저염식이 • 체액소실시:저장성용액 (0.2%or0.45%NaCl)주입 •체액및Na+소실시:등장성용액보충

2) 칼륨(K+, potassium)

	저칼륨혈증(hypokalmia)	고칼륨혈증(hyperkalmia)
정의	•혈청K+농도가3.5mEq/L이하인상태 •노인과어린이에서위험이높음	•혈장내K+농도가5.0mEq/L이상인상태 •급성신부전환자에서발생위험높음
원인	•K+배출증가  - 칼륨소모성이뇨제:furosemide(Lasix) ▶ 이뇨제 사용 시 저칼륨혈증, 저나트륨혈증 유의  -설사,구토,비위관흡인,과다한발한, 회장루	•K+배출저하:염류코르티코이드감소 • 세포내액→외액으로K+유리 ▶ 조직손상, 화상, 감염
증상	•심혈관계:부정맥 • 신경계:근허약,근긴장저하,심부건반사감소	•근골격계:허약감,경련,통증 •위장관계:오심,설사,간헐적인산통
진단	•ECG(가장우선적으로)  -PR간격약간길어짐  -ST분절내려가고길어짐  -T파내려가고편평해짐  -U파뚜렷해짐	•ECG확인(가장우선적으로)  -P파넓고편평해짐  -PR간격넓어짐  -T파좁게높아지고뾰족해짐  -QRS간격넓어짐  -ST분절낮아짐
치료 및 간호	•칼륨보충  -구강으로K+섭취가가장안전  - 칼륨함유식품:시금치,바나나,오렌지,토마토, 육류,건포도등 • 포도당액에희석시킨염화칼륨천천히투여  -1시간에10~20mEq/L이상투여하지X  -정맥투여시ECG관찰	•칼륨섭취제한+산증교정 • Kayexalate(양이온교환수지) 경구및직장투여로,수지내 다른양이온과장관내 +을K 교환시켜대변배출

3) 칼슘(Ca2+)

	저칼슘혈증(hypocalcemia)	고칼슘혈증(hypercalcemia)
정의	혈청칼슘농도4.5mEq/L(9mg/dL)이하인상태	• 혈청칼슘농도5.5mEq/L(11mg/dL)이상인상태
원인	•위장관으로부터칼슘흡수억제 • 칼슘배설증가:신부전(이뇨기단계),설사,지방 변,상처배액 •내분비장애:부갑상샘제거및손상	•뼈로부터칼슘방출 •장기간부동▶ 조기이상 하도록 함
병태 생리	부갑상선호르몬(PTH)↓	부갑상선호르몬(PTH)↑
증상	•신경근강직증상  -테타니(tetany):손가락저림·무감각,후두경련, 강직성경련  -Chvostek’ssign(+):관자놀이및안면신경부위 를가볍게쳤을때안면근육경련  - Trousseau‘ssign(+):팔의상부에혈압기를감 거나손목을꽉잡고수분간혈액순환을억제 시키면손바닥이굴곡됨 •심혈관계:부정맥,저혈압 •호흡기계:호흡곤란,후두연축 •혈액계:출혈시간(BT)지연	• 신경계및근골격계:근긴장도와신경근육흥분성 감소,느린반사,전신근육허약감및피로감,뼈통 증,골다공증,병리적골절 •위장관계:변비,식욕부진,오심·구토 • 신경학적증상:기억력및집중력감소,정신증으로 진행 •부정맥 •뼈통증
치료 및 간호	• 칼슘교정:정맥내칼슘투여(calciumgluconate), 구강칼슘투여 •Vit.D와함께복용하여칼슘흡수증진 •골절예방	•원인제거 • 식염수주입+이뇨제:칼슘배설이나트륨배출 에의해증가함 •인(P)제제투여:구강및정맥투여

03 산-염기 균형
체내산도(pH)는수소이온(H+)의농도에의해결정됨
1. ABGA 정상범위

	pH	PaO2	PaCO2	HCO3
정상범위	7.35~7.45	80~100mmHg	35~45mmHg	22~26mEq/L

2. 호흡성 산증 vs 호흡성 알칼리증

	호흡성 산증	호흡성 알칼리증
정의	•pH:7.35이하 •PaCO2:45mmHg이상 • HCO3-는정상 ▶ 호흡저하, 과다한 CO2 생성 상태	•pH:7.45이상 •PaCO2:35mmHg이하 • HCO3-는정상 ▶ 호흡과다, 과다한 CO2배출 상태
원인	•호흡저하:CO2배출부전▶ 체내 CO2 정체 •CO2과다생성	• 호흡과다:호흡깊이·횟수증가 ▶ CO2 과잉배출 •호흡중추자극
증상	• 호흡곤란,저환기(hypoventilation) ▶ 저산소증(hypoxia) •허약,흥분,불안정 •부정맥,혈압저하	• 과다환기(hyperventilation):불안,공포,폐색전 ▶ 강도를 만난 여성에게 봉지호흡 하게 함 •깊고빠른호흡 • 신경계:사지무딤(numbness),저림(tingling),경련 ▶ 손가락, 발가락의 무감각증, 저림, 경련
치료 및 간호	•환기증진 •Sodiumbicarbonate(NaHCO3)정맥투여 •전해질불균형교정 • 마약성진통제사용금지 ▶ 호흡억제 위험	CO2정체증가시킴:배출된CO2재흡입 ▶ 호기된 공기를 종이봉투로 재호흡


3. 대사성 산증 vs 대사성 알칼리증

	대사성 산증	대사성 알칼리증
정의	•pH:7.35이하 •HCO3-:22mEq/L이하 •PaCO2는정상 • 과다한비휘발성산:CO2이외의산이혈액내축적 •HCO3-(염기)의부족상태	•pH:7.45이상 •HCO3-:26mEq/L이상 •PaCO2는정상 •비휘발성산손실:CO2이외의산의부족 • HCO3-증가:과다한HCO3-섭취및재흡수상태
원인	• 비휘발성산과다(산성물질생성증가):신부전,당 뇨병성케톤산증,젖산증 •염기부족  -중탄산염소실:심한설사,장수술·배액,장루  -부신기능부전	•비휘발성산소실  - 위액상실:구토,비위관흡인 ▶ 위산의 부족  cf  수돗물로 위세척시 ‘저나트륨 대사성 알칼리증’  -이뇨제,저칼륨혈증 • 염기물질과다섭취  ex소화불량으로 중탄산나트륨을 과다섭취 시
증상	•Kussmaul호흡(보상성) • 과다환기(hyperventilation) ▶ 보상성 과호흡	•식욕부진,오심·구토 •감각의변화,혼돈
치료 및 간호	•Sodiumbicarbonate(NaHCO3)정맥투여 • 마약성진통제사용금지 ▶ 호흡억제 위험	•염화나트륨,염화암모늄투여 • 이뇨제(Diamox)투여:신장에서중탄산염배설증가

04 면역반응
1. 항체(antibody)
이종단백의자극으로생체세포가생산한혈청단백으로,생체를보호
2. 면역의 종류
1) 자연면역 (선천면역)
(1)비특이적면역
(2)인체가면역원과전혀접촉이없었음에도불구하고체내에자연적으로형성된면역반응
(3)물리적장벽:1차방어벽,피부,점막(케라틴층,피지,단백질분해효소등)
2) 획득면역 (후천면역, 적응면역)
(1)특이적면역
(2)능동면역

자연 능동면역	•질병을앓고난후스스로형성되어획득하는면역 • 질환→체내세포들이접촉했던이물질기억→차후동일이물질체내침입시면역반응일으킴
인공 능동면역	•예방접종을통해획득하는면역 •생균백신,사균백신및순한독소등

(3)수동면역:다른사람이나동물의체내에서이미만들어진면역반응성분(항체)을인체에주입하여면역이
형성되게하는것으로,면역효과빠름(즉시효과)

자연 수동면역	태아가태반순환혹은모유를통해모체로부터항체를전달받음으로써획득하는면역
인공 수동면역	•인공제제를주사하여획득하는면역 •항체를함유한혈청,항혈청,항독소,감작된림프구(감마글로불린)을주사

3. 면역계 구조
1) 면역세포
(1) B림프구:체액성면역을주도하는면역글로불린(B림프구계열세포에서분화하여성숙한형질세포에서
분비되는항체작용단백질)

IgG	•면역글로불린의주항체(76%):감염의주보호역할(식균) •태반을통과하여신생아에게전달되는유일한글로불린
IgA	모유수유통해전달(15%)
IgE	•과민반응매개▶ 알레르기, 아토피, 아나필락시스 반응 관여 •호염기구를활성화

(2) T림프구:세포매개성면역을주도하며세포내바이러스,진균감염,암세포관련하여감염세포를제거하
는중요면역반응수행

기억T세포 (memmory T cell)	해당항원을기억하여동일항원에두번째노출시빠르게면역반응
살해T세포 (cytotoxic T cell)	세포용해물질분비하여직접항원(targetcell)을파괴

4. 후천성 면역결핍 질환(AIDS)
1) 원인
(1)원인균:HIV(humanimmunodeficiencyvirus)
(2)전파경로:성적접촉,혈액및혈액제제,모체로부터의전파(악수및포옹으로는전파되지×)
2) HIV 감염의 예방
(1)단순한피부접촉,포옹및악수,함께식사(식기사용)등은감염위험없음
(2)주의사항
①주사바늘사용후캡을다시씌우지않음(대부분사용후캡을씌우면서찔림)
②주사바늘,면도기,칫솔따로사용
③성관계시콘돔사용하도록함(성기의직접적접촉피함)
④모유수유금지
(3)건조한피부는로션으로마사지
(4)호중구수가500개/mm3이하인환자는엄격한무균술적용
(5)카포시육종,폐렴관찰
3) 영양상태 증진: 고열량, 고단백 식이를 자주 제공

5. 과민반응(hypersensitivity)
1) 정의
면역반응이항원에대해지나치게나타나조직이손상되는것으로,알레르기반응이라고도함
2) 알레르기원
(1)흡입:식물꽃가루,진균포자,동물비듬,집먼지(카페트),풀등
▶ 카페트 깔지 X, 침구는 세탁이 쉬운 면으로 교체, 진공청소기로 바닥 자주 닦음
(2)소화:음식,음식물첨가물,약물
(3)접촉:꽃가루,음식,환경단백질
3) 유형
(1)제1형과민반응▶ 아나필락틱, 즉시형 과민반응
①원인물질:IgE
②30분이내급성으로나타남
③반응
 • 음식·약물알레르기,아토피피부염,고초열,알레르기성천식및비염,아나필락시스쇼크등
▶ 전신적 과민반응
 • 유발원인에노출된후비만세포의과립감소→히스타민,류코트리엔등매개물질분비→모세
혈관투과성증가→짧은시간내피부나점막에국소적두드러기,혈관부종,소양증,부종,콧물
→천명음,호흡곤란,청색증,순환기쇼크등으로진행
(2)제3형과민반응▶ 면역복합체성 과민반응
①원인물질:항원-항체복합체
②혈청병:이종혈청을주사한후발생(부종,열,혈관과관절의염증,두드러기나타남)
(3)제4형과민반응▶ 세포중개성, 지연형 과민반응
①원인물질:감작된Tcell
②알레르기원에노출된지24~72시간후발생
③반응:결핵항원이나PPD주사후(Tuberculinskintest),접촉성피부염(patchtest로진단),이식거부반응
(GVHD)
4) 진단
(1)임상진단검사:호산구증가
(2)피부검사:항원을피부에바르거나피내에직접주사하여항원-항체반응여부파악
5) 치료 및 간호중재
(1)회피요법:가장우선적으로예방에중점,민감성검사실시하여알려진알레르기원피함
(2)탈감작요법(hyposensitization)
①목적:기관지천식,두드러기등을치료
②방법:Ⅰ형과민반응시정확한양의알레르기원을일정기간규칙적으로용량을증가시키면서주사
③주의사항
 •알레르기원을희석하여조제한후투여
 •용량을정확히하기위해1cc주사기사용
 •한곳에반복하지않고돌아가면서여러부위에주사
 •주사후부작용을20~30분간감시▶ 응급상황에 대비
(3)약물:항히스타민제,에피네프린(아드레날린),aminophylline(기관지확장제),corticosteroids,충혈제거제
6. 자가면역질환
1) 류마티스 관절염
2) 전신홍반성루푸스(SLE)
(1)가임기의젊은여성에서호발
(2)진단:범혈구감소(적혈구감소,백혈구감소증,혈소판감소),ESR증가,면역글로불린증가
(3)증상:관절염(손·발관절침범),근육및관절의통증,얼굴에나비모양발진
7. 이식편대숙주질환(GVHD)
1)정의:수혈된림프구가면역기능이저하된숙주를공격하여증상을일으키는질환
2)증상:모든장기에건조및심한탈피,소화기계증상(오심·구토,설사,소화장애,장마비,장점막탈락)
3)치료및간호중재:HLA(조직적합성항원)시험
8. 염증(inflammation)
1)발적:혈류증가(충혈)
2)발열:국소대사작용증가
3)종창(부종):세포외액(간질공간)으로염증성삼출액축적
4)통증

05 신생물(암)
1. 양성종양과 악성종양 비교

	양성 종양(benign tumor)	악성 종양(malignant tumor)
성장속도	비교적 느림	빠름
성장양식	성장범위가 한정되어 있음	성장범위가 한정되어 있지 않아 주위조직을 침윤하 면서 성장하고 염증·궤양·괴사를 초래
피막	섬유소 막 속에 국한	피막 없음
세포의 특성	•대부분 잘 분화됨 •세포 내에서 핵이 차지하는 공간이 적음	핵이 크고, 세포 자체는 작기 때문에 핵의 비율이 큼
재발	재발 거의 없음	재발 흔함
전이	없음 아주 흔함

2. TNM staging 분류 체계

원발성 종양의 크 기 (Tumor)	Tx	종양을 조사할 수 없음
	T0	원발성 종양의 증거 없음
	Tis	상피세포내암(carcinoma in situ)
	T1, T2, T3, T4	종양의 크기와 침범의 정도가 심해짐
국소림프결절 확산정도 (Node)	N0	국소림프결절에 이상 소견 없음
	N1a, N2a	국소림프결절에서 이상 소견 확인, 전이는 의심되지 않음
	N1b, N2b, N3	국소림프결절에서 이상 소견 확인, 전이가 의심됨
전이의 유무 (Metastasis)	Mx	전이를 조사할 수 없음
	M0	전이의 증거 없음
	M1	멀리 있는 림프결절 포함하여 전이성 침투 상승

3. 암의 경고신호(American Cancer Society)
1)배변혹은배뇨습관의변화▶ 대장암, 직장암, 방광암, 신장암, 전립선암 등
2)부스럼이나헐은자리가잘낫지않음▶ 설암, 피부암 등
3)비정상적인출혈이나분비물▶ 위암, 대장암, 피부암, 자궁암 등
4)유방이나다른곳에멍울이만져짐▶ 유방암, 간암, 자궁암 등
5)만성소화불량이거나음식을삼키기가어려움▶ 대장암, 후두암, 식도암, 설암 등
4. 암의 치료
1) 방사선요법 간호중재
(1)외부방사선조사시:기본적으로거부감을느낄수있으므로고통이없음을말해줌,치료후특별히격리
필요없음
(2) 검사실에는환자혼자만들어가게됨을검사전에설명해주고불편한사항이있을시에는의사소통이가
능하다는것을인지시켜줌
(3)치료후에일반적으로1~2일안정을취하나절대안정을요하지는않음
(4)필요시진토제,진통제사용
(5)휴식할수있는환경제공
(6)피부간호
①치료기간중에는목욕을하지않는것이정밀한치료에도움이됨
 •치료부위는물로만닦으며,비누는사용금지
 •치료부위를공기에노출시키고건조하게유지
 •물기를말릴때는피부를가볍게두드리며,문지르지않음,뜨거운물을금지
②방사선치료사에의해처방되지않은연고나파우더,로션등금지
③치료부위에직접적으로햇빛을쏘이거나찬것,바람에노출금지
④직접적인태양광선,실내수영장,더운물주머니,전기패드등은피함
⑤피부에표시된내용지워지지않도록주의
⑥피부에자극을주거나마찰을일으키는의복을피함▶ 부드러운 면직물 이용
⑦전기면도기이용,But!면도후스킨·로션은바르지않음
2) 항암화학요법
(1)정의:암세포의DNA,RNA에직접작용하여복제,전사,번식과정을차단하거나,대사과정에개입하여합
성을방해하거나,암세포의분화를저해
(2)작용기전:단일제제를투여하는것보다병합하여투여하는것이더효과적이고부작용이더적음
(3)투여원칙:화학치료는면역생성을억제하고백혈구수를줄이기때문에감염이있는동안은보류해야함
(4)항암제투약시유의사항
① 장갑,보호안경,마스크,긴소매에단이있고앞이트이지않은저투과성의가운을착용하고통풍이
잘되는곳에서항암제를준비
②주사기에달린바늘은분리하지말고그대로,사용한모든기구와남은약폐기처분


(5)부작용과간호중재

	증상	간호중재
골수기능 저하	백혈구감소,혈소판감소,빈혈,감염,점상출혈,비 출혈,발열,피로감,창백,홍조,소양증	아스피린계통약물금지(출혈위험성),감염예방
소화기계 부작용	구강건조증,구내염,오심·구토,식욕부진,통증(복 통,흉통,근육통),설사,변비	항구토제투여,고단백·고열량식이섭취교육,자극 적인음식(매우뜨겁거나찬음식)이나피함,부드러 운음식제공
피부 부작용	탈모,발진,광선민감증,각화,색소침착	탈모는영구적이지않지만질감,색이원래머리털과 다를수있다는것교육
생식기계 부작용	불임의가능성 아이를갖기원한다면치료전의료진과상의해야함, 치료가끝난후2년후에임신권고

06 통증 간호
1. 약물에 의한 통증관리
1) 마약계 약물
(1) Morphine(완전효능제):강한마약성진통제로호흡수감소,서맥,혈압저하,가려움증,변비,sedation,
환각등부작용있음▶ 투약 전·후 반드시 호흡수 측정(호흡중추 억제기능 있음)
cf 길항제: Naloxone(Narcan): 마약성 진통제의 호흡억제와 같은 부작용을 역전
(2)통증자가조절법(patient-controlledanalgesia,PCA):과다용량투여를제한하기위한장치(안전장치되어
있음)로정맥,피하에도관을통해투여하며약물용량을환자스스로조절

장점	단점
•환자의독립성,통제감유지 • 지속적인진통유지가능(혈청내마약수준이거의일정) •흡수빠름▶ 수술 후 통증 등 급성 통증에 좋음	•펌프필요 •최대의효과위해대상자교육필요

2) 통증조절 약물 요법 시 주의사항
(1)진통제투여하기전환자를정확히사정
(2)약물투여는통증에대한가장적절한방법이기는하지만최상의유일한방법은아님
(3)심리간호나지지간호를적용해보지도않고투약하거나약물치료와병행해야할안전간호를무시한채
약물에만의존해서는안됨
2. 약물 이외의 방법을 이용한 통증 관리
1)마사지:근육이완,혈류증진,신체노폐물배설,심리적이완▶ 진정 작용
2)열·냉적용:열은혈액순환증진,냉은혈관수축및부종감소


07 쇼크 간호
1. 쇼크의 유형
1) 저혈류성 쇼크
저혈량성쇼크(순환혈액량감소),심인성쇼크(심장펌프기능저하)

	원인	증상	치료 및 중재
저혈량성 (hypovolemic)	• 체순환혈액량감소 (혈량의약15~25%이상) • 출혈 • 화상,탈수(심한구토나설사) • 요붕증 ▶ 혈액의 점도 증가, 혈액 순환 감소	•혈압저하 • 맥박:빠르고불규칙(100회이 상) • 호흡:빠르고얕은호흡(20~30 회/min),후기서호흡 •핍뇨(30cc/hr이하) •불안,초조,혼돈 •체온하강 • 차고축축하고창백한피부	•출혈부위압박 •체액손실조절▶ 수혈, 수액 • 쇼크체위(하지거상) cf  트렌델렌버그 체위 금기 ▶ 저혈압 상태에서 머리를 낮추면 폐가 적절히 기능하지 못하고 내뇌압 상승 유도 가능 •기도확보,산소요법 •원인교정

2) 혈관확장성 쇼크(vasodilatory shock)

	원인	증상	치료 및 중재
아나필락틱 (anaphylactic)	•과민반응▶ 순환부전 •심근억제효소의유리 • 약물및화학물질: 페니실린,조영제, 아스피린,백신 • 음식:달걀,해조류, 조개,콩등 •뱀독,곤충	•혈압저하,혈관확장 • 빈맥:심각한저혈량,혈관허탈 초래 • 호흡기계억압:저산소혈증,협 착음,천명음 • 소양증,담마진, 안검부종 •의식수준저하	•기도유지,산소보충 •약물  -항히스타민  -에피네프린(IV,SC)  -기관지확장제  -corticosteroid(부종경감) • 수액주입▶ 혈량유지, 혈압상승 •원인제거

2. 쇼크 환자의 일반적 증상
1)맥박:초기빈맥,결손맥
2)혈압:혈압저하,맥압감소
3)호흡:빠르고얕은호흡,과다환기로호흡성알칼리증▶ 호흡부전, 대사성 산독증
4)피부:창백,차갑고축축·끈적함,발한
5)핍뇨:농축된소변(최소30mL/hr)

3. 간호중재
1)사정:ABC▶ airway, breathing, circulation
2)기도확보,호흡유지
3)순환혈액량복구:조직관류의회복유지
4)산-염기불균형교정(대사성산증):중탄산나트륨(sodiumbicarbonate)투여,기계환기로과호흡교정
5) 쇼크체위(shockposition):쇼크환자발견시다리30°상승시키고(머리와가슴은다리보다낮게)보온유지
6)활력징후감시
(1)혈압,보온유지▶ 체온과 비슷한 온도의 수액, 혈액 주입, 발열기구 이용
(2)호흡지지,순환지지
(3)신기능지지:급성신부전예방위해유치도뇨관삽입▶ 요량 측정, 이뇨제(mannitol, lasix) 사용
7)약물치료:혈관수축제(dobutamine,dopamin,epinephrine),혈관확장제(nitroglycerine)

08 응급 간호
1. 응급환자 사정 및 중재
1)기도확보(가장먼저):적절한환기및기도유지
2)산소공급:분당6~9L(COPD병력없는환자)
3)IVline유지
4)심장모니터:12유도ECG
5)쇼크예방체위취해줌
6)계속활력징후를모니터링함
7)심리적지지
2. 심폐소생술(CPR)
1) 절차
의식유무확인(가장먼저)→도움요청/119신고→CAB(가슴압박→기도유지→인공호흡)→소생확인
→출혈검사
2) 심폐소생 방법
(1)심장마사지:인공호흡=30:2로시행(1인,2인상관없이)
(2)4분이내실시:소생술을실시하면뇌손상가능성이거의없음
3. 응급상황 관리
1) 무의식 환자
(1)기도확보:경추손상없을시측위or엎드리게해고개를옆으로돌려줌▶ 기도흡인, 혀에 의한 기도폐쇄, 호
흡기 합병증 예방 위해
(2)무의식환자에게구강으로아무것도제공해서는안됨

2) 고열로 인한 응급 상황 중재
정맥확보,수액주입
3) 중독(poisoning)
(1)흡입성중독:고개를옆으로돌려줌(토물에의한흡인방지위함),이불을덮어주어보온
(2)접촉성화상
①화학약품에의한화상:가장먼저흐르는물에20~30분충분히피부를세척
②물집터뜨리지않도록함
③소독수로세척후화상연고를바름(감염예방)
(3)섭취된독:구토제의효과가미비할때음독한지2시간이내위세척(측위에서시행)▶ 약물의 희석 및 배출
4) 벌에 쏘임
아나필락시스반응점검및처치▶ 과민성 있는 사람의 경우 epinephrine kit or항히스타민휴대하여 자가 주사하도록 교육
5) 출혈 통제
(1)출혈부위는심장보다높게상승
(2)출혈부위직접압박▶ 상처 바로 위 동맥 압박 ex 상박 출혈 시 상완동맥 직접 압박
(3)드레싱후압박붕대,지혈대적용
(4)척추,사지손상부위에부목
(5)개방상처▶ 우선적으로 멸균된 천이나 생리식염수 적신 멸균거즈로 상처 덮음
(6)가능한빨리이송:저체온예방
4. 응급약물
1)심근수축제

약명	효능 및 적응	부작용
Atropine sulfate (Atropine)	•효능:부교감신경차단제  -동방결절흥분성증가(심방-심실간전도증가)  -관류저하를동반한서맥  -수술전투약:호흡기분비물억제(기도폐쇄예방)	•동공확대 •어지러움 •안면홍조 •쇼크

2)항이뇨제:Vasopressin
3)혈관확장제:Nitroglycerin
4)항부정맥,항고혈압제:Amiodarone,LidocaineHCl2%
5)진정제:Midazolam,Lorazepam

09 수술 간호
1. 수술 전 간호
1) 합병증 예방 교육 ▶ 수술 후 간호의 1차적 우선순위

심호흡	•목적:수술후허탈된폐확장,혈중산소유지,무기폐예방 •복식호흡:깊고느린복부호흡,천천히내쉬는법 • 수술전하루2회연습 cf incentivespirometer:무기폐 예방(흡기 증진해 폐포 팽창)
기침	•목적:폐분비물배출,폐렴예방 •기침전심호흡:기침반사자극 •기침시수술부위지지
체위 변경, 조기이상	•목적:적절한호흡기능유지,혈액순환증진,정맥정체예방▶ 혈전위험 감소 •빈도:체위변경매2시간,관절가동범위(ROM)운동3~4회/day,조기이상,하지운동

2) 수술 전날 간호
(1)금식(NPO):수술중흡인과구토예방
(2)장준비
①목적:마취중구토와흡인가능성감소,장폐색가능성감소,장손상후대변누출로인한위험감소
②관장
③항생제:수술24시간전장멸균을위해구강투여(Neomycin,Erythromycin)
(3)피부준비(shaving):복부수술(개복술)시젖꼭지~치골결합부위까지▶ 피부 내 박테리아 최소한으로 감소
(4)항생제AST
(5)수술동의서(permission)확인
(6)IVline연결
3) 수술 전 투약
부교감신경억제제(항콜린제):미주신경(부교감신경)의자극을차단하여호흡기계및타액분비물을감소시
켜기도폐쇄예방▶ 기관내 삽관 용이
exatropinesulfate,glycopyrrolate(Rubinul),scopolamine
2. 마취 간호
1) 전신마취 후 간호
환자가의식깨어나면서오심·구토호소시▶ 머리를 옆으로 돌려줌
2) 국소 마취
(1)척수마취(지주막하차단)

 

	척수(척추)마취
작용부위	•전근(운동신경, 교감신경 섬유), 후근(감각신경) 차단 •자율신경, 감각신경, 운동신경 모두 차단
천자부위	지주막하강: 요추 L3~4 or L4~5 수준에서 천자 ▶ 척수가 L2에서 끝나기 때문
마취관리	초기 생리적 변동 많으므로 투입 후 초기 15분이 중요함
적응증	•하복부, 서혜부, 하지, 회음부 수술 •기도확보가 곤란한 경우 •간이나 신기능이 저하된 환자
금기증	•중추신경계의 종양 및 질환 •척추 및 천자부위의 감염 •중증 심부전증

① 척수마취 후 부작용: 두통, 마비, 뇌막염, 저혈압 등 나타나며 뇌척수액 유출, 부적절한 수액주입이 원인임
② 마취 후 간호중재: 뇌척수액 빠져나오지 않도록 베개 없이 편평하게 6~12시간 동안 앙와위로 안정, 조
용한 환경 제공, 적당한 수분 공급

3. 수술 후 간호
1) 회복실 간호
(1)지속적인모니터:ECG,활력징후
(2)일반적간호사정

기도개방	• 가장먼저기도유지:기도청결,기도개방성,산소공급필요성사정▶ 무기폐, 저산소증 예방 •Sim’s체위취함:이완된혀가기도를막거나토물흡인으로인한기도폐쇄예방 •필요시nasalcannula,마스크적용
의식수준	•의식수준정도,지남력 •동공크기,반응속도 •근강도사정
심맥관계 사정 (V/S)	•마취후합병증:저혈압,고혈압,부정맥,쇼크확인 • 첫1시간동안은매15분마다→1~2시간동안은매30분마다→4시간동안1시간마다→이후4시간 마다활력징후사정 •보고해야할상황  -BP:수축기압이90mmHg이하또는160mmHg이상,혈압이큰차로감소할때등  -Pulse:60회/min이하or120회/min이상,불규칙한심장리듬

(3)마취회복수준사정▶ 의식 수준 사정: Glasgow coma scale(GCS)
15점:정상(Alert)
7점이하:일반적혼수
3점이하:완전한혼수(deepcoma)

2) 수술 후 합병증
(1)호흡기계합병증
①수술환자에게가장흔하고심각한문제
②예방:심호흡,기침격려,흡기측정계(inspirometer)사용,조기이상
(2)심부정맥혈전증(DVT)
①원인:장시간부동시혈전형성
②합병증:폐색전증
③예방:탄력스타킹(올바로사용하지않을시오히려위험할수도있음),탄력붕대,조기이상,수분섭취
권장
(3)영양섭취:상처치유를촉진하기위하여Vit.C와단백질을공급하여주는것이좋음

 

10 재활 간호
1. 재활 간호의 목적
1)대상자는자신의기능을최대한활성화하고자기효능을성취함(장애의완전한치료×)
▶ 스스로 목표 및 목적을 세우도록 함
2)변화된삶의형태에환자와가족이적응
(1)재활시작단계부터가족을과정에포함시킴
(2)신체상의변화를인식하도록함&서서히회복됨을알림
(3)사회기술훈련제공
3)대상자는구체적인욕구를표출함:성과관련된불안감상담
2. 재활 간호 수행
1) 치료적 운동
(1)목적:정상적인근력,관절기능유지및증강,통증완화,이완증진
(2)치료적운동의종류
①수동운동:관절의운동범위및순환을유지하기위해서시행(강직,관절운동제한이오는것예방),
치료사에의해수행되는운동▶ 대상자 스스로 불가능할 경우(마비 환자)
②능동운동:대상자가다른사람의도움없이스스로수행하는운동,근력을증진시키기위해시행
▶ 근육 강도 증가
③저항운동:능동적+손이나기계에의해만들어진저항에대항하는운동,근력을증진시키기위해시행
(3)근수축의운동(근력증진운동)

등척성 운동(isometric exercise)	등장성 운동(isotonic exercise)
근육의길이는변화없이근육긴장이증가하는운동 ▶ 정적인 운동, 근육강화 운동	근육의길이가감소하거나증가하는근육의활동이있으면서 운동을하는동안장력이변하지않는수축
흔히무산소운동,weight운동▶ 정적 운동 ex사두근과 둔근의 수축, cast환자 근육강화	운동속도는상관없이일정한무게의부하로움직이는운동 ex 유산소 운동, 관절가동범위(ROM) 운동, 아령 들기, 팔굽혀 펴기, 수영, 달리기
부동대상자의근력유지에유용

(4)재활간호에서기형과합병증예방을위한체위
① 똑바로눕는체위(앙와위;supine):팔은팔꿈치에서굴곡되고손을주먹쥐게하여복부의측면에놓
게함,하지는신전시키고슬와부아래지지,대전자부위에trochanterroll적용
②엎드려눕는자세:복위(prone)

2) 물리치료
(1)열요법
①접촉열이나복사열을이용하여피부와피하지방조직까지열을전달▶ 혈관이완, 혈액순환 촉진, 진통,
부종감소, 근육이완
②방법:운동전에적용,일반적으로15~20분시행
③주의사항:치료부위를수건으로덮어피부에직접열을적용하지않음
④금기:급성염증,외상,출혈
(2)마사지
①종류

기술	설명	방법
경찰법	문지르기	손으로마사지할부위둥글게움직이면서문지름
유날법	주무르기	척추를사이에두고피부,피하조직,근육을주무르거나빠르게꼬집는 방법
경타법	두드리기	손의양쪽끝을이용하여두드림
진동	진동하기	피부조직이떨리도록손바닥을펴서피부를리듬있게두드림

②금기:악성종양,혈전성정맥염,전염성질환,화농성피부염,급성염증반응,골수염,출혈성외상
3) 대상자의 보행: 목발보행
(1)목발의길이측정:목발의길이가너무길면상완신경총의압박으로목발마비올수있음
(2)사용방법
①손목,손바닥으로체중지탱
②액와에체중부하금지(목발에기대지않음)▶ 목발 마비(crutch palsy)
③액와에접하는부위솜,고무등대줌
④대상자넘어지지않도록보호자및간호사옆에서지지

 

(3)목발보행방법

4점 보행 (4-point gait)	3점 보행 (3-point gait)	2점 보행 (2-point gait)	그네 보행 (swing gait)	그네통과 보행 (swing-through gait)
체중부하	두다리모두가능	한다리에만 가능	두다리모두가능	양쪽 불가다리체중부하	양쪽 불가 다리 ex하반신 마비 체중부하
순서	오른쪽목발 →왼쪽발 →왼쪽목발 →오른쪽발	오른쪽목발과왼쪽 발동시에→왼쪽 목발과오른쪽발 동시에	양쪽목발과 불편한발 →건강한다리	양쪽목발모두를 앞으로→목발에 체중을의지하고양 발을들어서목발까 지옮김	양쪽목발모두를 앞으로→목발에 체중을의지하고 양발을들어목발을 지나앞으로옮김
특징	• 항상3개의지지 점이 있어가장 안정적 •느림	4점보행보다빠름	다리와둔부의마비 를가진대상자에 적용	•넘어지기쉬움 • 상지힘과균형감 요구

(4)체중부하와목발보행
①양쪽하지에체중을부하할수있는경우:4점보행,2점보행,삼각보행법
②한쪽하지에체중을부하할수있는경우:3점보행
③양족하지에체중을부하할수없는경우:swinggait,swingthroughgait
(5)계단보행
①내려갈때:목발과아픈다리먼저내림→나중에건강한다리내림
②올라갈때:건강한다리먼저올려놓음→목발과아픈다리끌어올림

 

11 호스피스 간호
1. 정의
1) 호스피스 간호
(1)환자가평안하고복된죽음을맞이하도록환자와가족의신체적,정서적,사회경제적,영적요구를충족시
키기위한총체적인돌봄(holisticcare)
(2)환자의스스로의의지와가치에따라위엄있는죽음을맞이할수있도록도울수있음
2) 호스피스의 목적
(1)대상자의자존감을높이고경이로운죽음을맞을수있도록함
(2) 대상자의여생을인위적으로연장시키거나단축시키지않으며,살수있는만큼잘살다가자연스럽게
편안히생을마감할수있도록도움▶ 적극적으로 심폐소생술을 시행하지 ×, 환자에게 살 수 있다고 안심시키지 ×
3) 퀴블러-로스(Kubler-Ross)의 죽음의 수용 5단계

1단계 부정(denial)	현실을받아들이지않는상태,죽음을부정함 ex진단이 잘못되었거나 의사의 실수라고 생각하고 다른 병원, 다른 의사들을 찾아다님
▼
2단계 분노(anger)	자신의병증세가점점더명확히드러나고이를조금씩받아들이지않을수없 게될때분노의감정을가짐 ex‘왜 하필 내가 이런 병에 걸렸는가?’ 라는 생각에 집착 주위 가족과 의료진에게 적개심을 가지고 폭언을 함
▼
3단계 협상(bargaining; 타협)	죽음을모면할길이없음을점차인식하고자신에게아직처리해야할일과과 업이남았으므로그러한일이끝날때까지만살수있게해달라고절대자나의 사혹은질병그자체와협상을함 ex“막내딸의 결혼식만 보고 죽겠다”
▼
4단계 우울(depression)	더이상병을부인하지못하며극도의상실감과우울증이나타남 ex말수가 줄어들고 가장 가까운 사람이나 좋아하는 사람들과 같이 있기를 원함
▼
5단계 수용(acceptance)	마지막시기에이르러서매우지치고허약하게되어자기자신도죽음을수용 하게되는단계 ex자신의 운명에 더 이상 분노하거나 우울해하지 않음 가족들과 추억을 나누며 신상을 정리함

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