심리학과, 상담학과, 임상심리사 2급, 정신보건 등 임상심리학 요점 요약 9. 정신장애 진단 분류체계 및 정신장애의 원인에대한 이론적 접근

9. 정신장애 진단 분류체계 및 정신장애의 원인에 대한 이론적 접근

1 대표적인 정신장애 진단 분류체계
1) 미국정신의학회의 DSM 체계
☞ DSM은 각 정신장애를 정의하는 증상들로 구성된 진단기준에 입각하여 그 기준을 만족시킬
경우에 특정 정신장애로 진단하는 범주적인 분류 체계
☞ DSM 진단체계는 특정 장애의 본질적인 특성들을 기반으로 하여 경험이 풍부한 임상가들의
기술로부터 시작되었음
☞ DSM에는 각 장애별로 진단기준이 구체적으로 명확하게 제시되어 있고, 감별진단을 위한 지
침도 자세히 제공함으로써 진단자 간의 진단 일치도를 높였음

(1) DSM-I (1952)
☞ 기본적으로 DSM은 질병의 의학적 모형을 따름.
☞ DSM-I은 1952년에 크레펠린의 정신의학분류법에서 유래됨
☞ 상당히 유사한 양상을 보이는 환자집단을 대상으로 과학적 연구를 진행하여 특정장애의
증상, 징후, 생애경과를 도출하는 기술적 작업을 통해서 이루어졌음

(2) DSM-II (1968)
☞ 세계보건기구는 정신장애 진단에 대한 전 세계적으로 합의된 체계를 만들고자 국제위원회를 구성하여
ICD-8(1965), ICD-8a(1968)를 출판하였는데, ICD-8a의 미국판이 바로 DSM-II. DSM-II는 11개
영역의 182개 정신장애를 수록하였고, 불안장애, 우울장애, 성격장애 부분이 확장되었음

(3) DSM-III (1980)
☞ DSM-III에서는 정신역동을 근간으로 하는 DSM-II로부터 급진적인 변화를 시도하였으며, 각
정신장애를 더욱 구체적이고 다양하게 범주화하였음
☞ 정신장애에대한병인론에서중립적이고기술적인진단준거를제시하였고, 진단체계의임상적유용성을강조하였음
☞ 시대적 배경을 살펴보면 당시 정신장애에 대한 다양한 치료 약물들이 개발되고 있었고, 이와
맞물려 정신의학에서 의학적 관점을 중시하는 신크레펠린학파가 득세함에 따라 정신의학
패러다임이 변화하게 되었음
☞ DSM-I/II의 출판 목적이 정신 병리에 대한 진단명을 통일하여 치료진 간에 의사소통을
향상시키는 것이었다면, DSM-III의 경우에는 정신의학에서의 과학적인 관점을 추구하는
것이었음. 따라서 DSM-III에서는 DSM-I/II가 장애에 대해 증명되지 않은 가설을 토대로
하면서 조작적 정의를 사용하지 않았기 때문에 임상가와 문화마다 진단이 의미하는 경우가
다르다는 점을 비판하였고, 이러한 단점을 보완하여 진단자들 간에 진단의 신뢰도를 높이기
위해 각 장애의 진단기준을 명백하게 기술적으로 제시하였음. 이에 더해 경험적인 연구를
통해 밝혀진 전형적인 인구통계학적 특성이나 감별진단, 장애의 발병이나 경과 등에
대해서도 상세하게 명시하였음

☞ DSM-III는 다축진단체계를 도입하여 정신장애에 대한 체계적 진단 시도

축1	§ 임상적 장애 및 임상적 주의를 필요로 하는 상태
축2	§ 성격장애 및 정신지체
축3	§ 일반적인 의학적 상태
축4	§ 심리사회적 및 환경적 문제
축5	§ 전반적 기능평가 척도(GAF)

☞ 1987년에는 새로운 연구 결과들을 갱신하여 진단기준을 개정한 DSM-III-R이 출판.
DSM-III의 다축체계나 진단기준의 사용, 정신장애의 주요 구성은 그대로 유지하였으며,
수면장애와 흡입제 남용/의존/중독과 같은 새로운 진단범주를 포함하였고, 아동기 혹은
청소년기 정신분열성 상태를 삭제하는 등 상당한 변화가 이루어졌음

(4) DSM-IV (1994)
☞ 1992년 출판된 ICD-10과 호환을 이루기 위해 DSM-IV가 출판될 필요성이 제기되었음
☞ DSM-IV는 DSM-III와 마찬가지로 다축진단체계와 기술적인 접근법을 채택하였으며,
DSM-III에서 제시된 의문점에 대한 경험적 증거들 보완
☞ 2000년에 체계적인 문헌개관 및 현장연구를 포함한 경험적 연구 결과들을 갱신하여 DSM-IV-TR이
출판되었는데, 이때 진단기준 내용에서의 변화는 없었지만 장애와 관련된 특징에 대한 정보, 문화와
연령, 성별특징, 장애의 예상되는 경과, 유명률, 가족 양상 등에 관한 정보가 포함되었음

<DSM-IV와 DSM-5 진단범주의 변화>

DSM-IV	DSM-5
§ 유아기, 아동기 또는 청소년기에 보통 처음 진단되는 장애 § 섬망, 치매, 기억상실장애 및 기타 인지장애 § 다른 곳에 분류되지 않는 일반적인 의학적 상태로 인한 정신장애 § 물질 관련 장애 § 정신분열증 및 기타 정신증 장애 § 기분장애 § 불안장애 § 신체형장애 § 허위장애 § 해리장애 § 성장애 및 성 정체감 장애 § 섭식장애 § 수면장애 § 다른 곳에 분류되지 않는 충동조절장애 § 적응장애 § 성격장애 § 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타상태	§ 신경발달장애 § 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애 § 양극성 및 관련 장애 § 우울장애 § 불안장애 § 강박 및 관련 장애 § 외상 및 스트레스 관련 장애 § 해리장애 § 신체증상 및 관련 장애 § 급식 및 섭식 장애 § 배설장애 § 수면-각성장애 § 성기능부전 § 성별 불쾌감 § 파괴적, 충동조절 및 품행 장애 § 물질관련 및 중독 장애 § 신경인지장애 § 성격장애 § 변태성욕장애 § 기타 정신질환 § 약물로 유발된 운동장애 및 약물치료의 기타 부작용 § 임상적 주의의 초점이 될 수 있는 기타의 상태

 

(5) DSM-5(2013)
① ① DSM-5의 개정배경
- 정신장애에 대한 최신 연구결과의 반영
정신 병리, 평가 및 진단, 치료 연구결과 등의 축적에 따라 정신장애에 대한 최신
의견들을 반영할 필요 발생. 특히 임상분야에서 신경생물학(Neurobiology)의 중요성이 확대되었음
- 범주적 진단체계의 한계
범주적 분류는 이상행동과 정상행동을 명확히 구분하면서 이들 간의 질적인 차이를
가정하는 한계를 가지고 있었음. 그로 인해 몇 가지 증상들을 공유하는 공존질환
(comorbidity)에 대한 더욱 정확하고 효율적인 진단의 필요성이 제기되었음
- 사용자 접근성 및 임상적 유용성의 고려
진단분류의 신뢰도 및 타당도를 제고하기 위해 다양한 경험적 연구결과들에게 근거하되,
이전 버전들과의 연속성을 유지함으로써 실제 임상 현장에서 유효하게 사용될 수 있는
진단체계가 요구되었음
② ② DSM-5의 일반적인 개정사항
- 개정판 숫자의 변경
기존의 DSM-Ⅳ-TR 까지는 개정판의 숫자를 로마자로 표기. 그러나 DSM-5에서는
로마자 V가 아닌 아라비아 숫자 5 사용. 이는 새로운 임상적 발견에 따른 개정을 보다
쉽게 하기 위한 의도를 가지고 있음
- 다축체계의 폐지
DSM-Ⅳ에서 사용하는 다축진단체계가 실제 임상 현장에서 유용하지 못하며, 진단의
객관성 및 타당성이 부족하다는 비판에 따라 이를 폐지. 다만, 이는 표기 방식을 폐지하는
것일 뿐 내용 전체를 폐기한 것은 아니며, 일부(특히 축 3의 경우)는 진단 내에
포함시키거나 진단별 예로 전환하였음
- 차원적 평가의 도입
범주적 분류의 한계를 보완하기 위해 차원적 평가방식을 도입함으로써, 이른바
‘하이브리드 모델’ 제안. 차원적 분류는 이상행동과 정상행동의 부적응성에 대한 정도
차이일 뿐 이들 간의 질적인 차이를 인정하지 않음

2) 세계보건기구(WHO)의 ICD 체계
☞ ‘국제질병분류체계(ICD)’는 각 나라의 사망원인에 대한 통일된 용어의 필요성에 따라
처음으로 정리되었음
☞ 1900년에 ‘국제 사망원인 목록’이라는 이름으로 초판이 출간되었고, 이후 1938년까지 대략
10년마다 ICD 개정이 이루어졌으며, ICD-6(1949)에서 최초로 정신질환편에 몇 가지
정신장애를 포함하였음
☞ WHO는 ICD-11 개정안을 개발하는 데 있어서 임상적 유용성과 전 세계적 적용 가능성에
특히 초점을 두었음. 만약 ICD-11의 정신장애 분류를 실제 적용하는 것이 어렵다면 임상
현장에서는 표준화되고 조작적으로 정의된 범주가 아닌 비표준화된 개념을 사용하게 될 것이며, 그 결과 정확한 평가, 전 세계적 건강 통계나 정책, 건강 프로그램을 위한 타당한
자료를 얻을 수 없게 될 것임. 따라서 대부분의 ICD-11의 변화는 진단범주의 임상적
유용성을 향상시키는 것을 목적으로 하였음

2 불안장애의 진단과 성격장애의 치료방법
1) 불안장애의 진단
(1) 분리불안장애
☞ 애착 대상으로부터의 분리를 정상적인 발달 과정과 비교하여 부적절한 정도로 두려워하거나 걱정함
(2) 선택적 함구증
☞ 발화능력이 있음에도 특정 사회적 상황에서만 말을 못함
(3) 특정공포증
☞ 과도함을 인식하고 있으나, 특정 대상이나 상황을 비현실적으로 두려워 함
(4) 사회불안장애(사회공포증)
☞ 자신이 주목받고 평가받는 사회적 관계나 상황을 두려워하여 회피
(5) 공황장애
☞ 예상치 못한 공황발작을 반복적으로 경험, 공황발작을 겪는 것에 대해 지속적으로 미리
걱정, 공황발작 때문에 부적응적인 행동을 보임
(6) 광장공포증
☞ 대중교통 이용, 열린 공간에 있는 것, 밀폐된 공간에 있는 것, 줄을 서거나 군중 속에 있는
것, 다른 상황에서 집 밖에 혼자 있는 것 중 2가지 이상의 경우에 대해 과도하게
두려워하거나 불안하게 여김
(7) 범불안장애
☞ 다양한 영역에서 조절하기 힘들고 지속적이며 지나친 불안과 걱정이 있음

2) 성격장애의 치료방법
(1) A군 성격장애
① 편집성 성격장애
☞ 환자에게 공감하며 솔직하고 개방적 태도를 취하는 것이 중요
☞ 현실적, 객관적 시각을 갖도록 돕는 것이 필요
☞ 환자와 치료적 관계 형성이 어려움
☞ 환자의 주장에 반박, 분노 표현은 의미 없음
② 분열성(조현성) 성격장애
☞ 환자가 대인관계에 소극적이므로 치료적 관계 형성이 어려움
☞ 치료적 환경을 안전하게 느끼게 하는 것이 중요
☞ 작은 반응에도 공감적 수용이 필요
③ 분열형(조현형) 성격장애
☞ 환자와 치료적 관계를 형성하는 것 자체가 치료효과가 있음

(2) B군 성격장애
① 반사회성 성격장애
☞ 근본적으로 치료가 매우 어려움
☞ 파괴적 행동에 대한 한계 설정이 중요
☞ 파괴를 대신할만한 건설적, 대안적 행동 제시가 필요
② 연극성(히스테리성) 성격장애
☞ 현재의 성격 특성으로 인한 손해를 보도록 함
☞ 피상성에서 벗어나 명료하고, 구체적이며, 체계적으로 사고하도록 도움
③ 자기애성 성격장애
☞ 타인의 감정, 생각에 공감하는 능력을 향상해서 타인을 착취하는 자신을 보도록 도움
④ 경계성 성격장애
☞ 치료자가 일관된 관계를 맺어주어야 함
☞ 사전에 합의한 치료적 원칙에 따라 확고한 태도가 필요

(3) C군 성격장애
① 강박성 성격장애
☞ 치료자가 기다려 주어야 함
☞ 치료자가 환자의 심리를 해석해 주어야 함
② 의존성 성격장애
☞ 스스로 독립이 아닌 자율을 목표로 삼아야 함
☞ 자신의 부정적 정서를 인정하고 표현하도록 도움
③ 회피성 성격장애
☞ 치료자가 환자의 불안과 두려움에 대해 이해하고 수용하며 지지함
☞ 이완훈련, 호흡 조절법, 점진적 노출 등의 기법을 사용

3 진단 분류체계의 신뢰도 및 타당도
1) 신뢰도(reliability) : 측정의 일관성(consistency)을 지칭
(1) 평정자간 신뢰도(inter rater reliability)
☞ 2명의 독자적인 평가자가 그들이 파악한 것에 대해서 서로 일치하는 정도
(2) 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)
☞ 어떤 사람을 두 번 관찰하거나 동일한 검사를 두 번 받게 해서 점수가 얼마나 비슷하게
나오는지 그 정도를 재는 것
(3) 동형 신뢰도(alternate-form reliability)
☞ 동일한 검사를 두 번 실시하기보다는 약간 다른 유형의 두 가지 검사를 사용하는데, 이는
아마도 수검자들이 처음 검사 시에 응답한 내용을 기억하고 두 번째 검사를 할 때도
일관되게 응답하려고 할 것 이라고 염려될 때에 그럴 수 있음
(4) 내적 일관성 신뢰도(internal consistency reliability)
☞ 검사 문항들이 서로 관련되어 있는지 여부를 평가하는 것
예) 상식적으로 생각할 때, 불안 설문지의 문항들이 진짜로 불안을 재는 것이라면, 설문지
상의 문항들이 서로 관련되어 있는, 즉 서로 상관관계가 있을 것이라고 예상할 수 있을
것이다. 어떤 사람이 위협적인 상황에서는 입이 마른다고 보고하는 경우에는 근육 긴장도
마찬가지로 높아질 것으로 예상할 수 있을 것이다. 왜냐하면 이 둘은 불안의 공통된 특징이기 때문이다

2) 타당도(validity)
☞ 복잡한 개념으로 일반적으로 어떤 척도가 재려고 의도한 바를 진짜로 재는지에 관련된 것
(1) 내용 타당도(content validity)
☞ 어떤 척도가 원래 의도한 영역을 적절하게 표집하는지를 지칭.
예) 사회불안을 평가하고자 하는 검사라면 다양한 사회적 상황에서의 불안 감정을 묻는
문항들이 들어있어야 한다. 사회불안과 관련된 모든 증상을 물어보는 질문이 들어있으면
내용 타당도가 뛰어난 것이 된다. 물론 특정 용도를 위해서는 검사의 내용 타당도가
형편없을 수도 있다. 이를테면 해당 검사 속에는 사회적이지 않은 상황에서의 불안을 묻는
설문이 들어 있지 않은데, 우리가 높은 곳이나 뱀에 대한 특정 공포증을 평가하려고 한다면
이 검사는 그 내용 타당도가 형편없는 것이 될 것이다.

 

(2) 준거 타당도(criterion validity)
☞ 어떤 척도가 다른 척도(준거)와 예상되는 방식대로 관련되어 있는지를 조사해서 가늠하게 됨
① 동시 타당도(concurrent validity)
- 두 변수가 시간상으로 같은 시점에서 측정되었다면, 이렇게 해서 산출된 타당도
- 예) ‘뒷부분에서 우리는 우울증에서 중요한 역할을 한다고 여겨지는 지나치게 부정적인
사고를 재는 한 척도에 대해서 소개할 것임. 이와 같이 부정적 사고를 재는 척도의 준거
타당도를 확립하려면, 우울증이 있는 사람들이 우울증이 없는 사람들에 비해서 이 검사의
점수가 더 높다는 것을 보여주면 될 것이다. 이 예에서 준거는 우울증의 진단임. 동시
타당도를 보여주는 또 다른 방법은 부정적인 생각의 측정치가 우울증 증상의 측정치와
상관관계가 있음을 보여주는 것
② 예측 타당도(predictive validity)
- 해당 척도가 미래의 어느 시점에서 측정된 다른 변수를 예측하는 정도
- 예) IQ검사는 원래 장차의 학업수행도를 예측하기 위해 개발된 것이다. 마찬가지로,
부정적 사고를 재는 척도는 장차 우울증에 걸릴 것인지 여부를 예측하는 데 사용될 수 있겠다

(3) 구성 타당도(construct validity)
☞ 어떤 검사가 단순히 또는 겉으로 관찰되지 않는 어떤 특징 또는 구성개념을 재는 것으로
해석하고자 할 때 관련됨(Cronbach & Meehl, 1955; Hyman, 2002).
☞ 구성개념이란 추론된 속성으로서, 불안 또는 인지왜곡. 예를 들어 불안 성향을 재는
설문지를 생각해보자. 이 설문지가 구성 타당도를 갖추고 있다면, 이 설문지 검사 점수가
각기 다른 사람들은 불안성향의 정도가 달라야 한다. 설문지의 문항이 불안해지는 경향에
대한 것으로 보인다고 해서(문항의 예：“나는 많은 상황에서 불안해지는 것을 알고 있다.”),
이 검사가 불안성향이라는 구성개념에 대한 타당한 척도인지는 확신할 수 없음

4 환경적 요인을 포함한 정신장애의 원인에 대한 이론적 접근
☞ 정신장애에 대한 환경적 요인은 사회 및 문화적 요인을 지칭
1) 생물학적 이론
☞ 정신 병리 기저에 생물학적 요인이 관련되어 있다는 전제하에 정신장애의 원인을 생물학적
결함이나 생물학적 기능상의 문제로 보는 입장
☞ 평가방법 : 유전학, 생화학, 분자생물학, CT, MRI, PET와 같은 뇌영상기법의 발달에 힘입어
정신병리의 생물학적 원인을 규명하는 연구에서 획기적인 발전이 이루어지고 있음
☞ 치료기법 : 도파민, 노르에프네프린, 세로토닌 등 특정한 신경전달물질의 과잉분비나 결핍을
조절하는 약물을 통해 정신장애 증상 치료

 

2) 정신분석적 이론
☞ 정신 병리를 심리적인 요인, 즉 어린 시절 경험에 뿌리를 두고 있는 개인 내적인 무의식적
갈등과 관련된 것으로 설명
☞ 평가방법 : 어린 시절에 해결되지 않은 무의식적 갈등
☞ 치료기법 : 무의식적 갈등을 파악하고 이를 자각하게 함으로써 치료

3) 행동주의적 이론
☞ 정상적인 행동뿐만 아니라 부적응적인 이상행동도 학습 기제에 의해 습득된다고 보고 있음
☞ 평가방법 : 고전적 조건형성, 조작적 조건형성, 사회 학습(관찰 학습) 이론을 통해
이상행동이 발달하고 유지되는 것을 설명함
☞ 치료기법 : 학습원리를 이용해서 다양한 유형의 정신장애를 치료

4) 인지적 이론
☞ 사람들이 경험하는 심리적 고통이나 정신장애가 부적응적이고 역기능적인 생각이나
비합리적인 신념 때문에 생긴다고 보는 입장
☞ 평가방법 : 정서와 행동은 인지의 결과이며, 자동적인 자기패배적 사고를 파악함
☞ 치료기법 : 비합리적인 신념을 좀 더 합리적인 신념으로 변화시킴으로써 심리적 문제를 치유함

5) 소인-스트레스 이론
☞ 생물학적, 심리적, 환경적인 요인 등 다양한 이론적 관점을 통한 통합시킨 것이 정신장애에
대한 소인-스트레스diathesis-stress 이론
☞ 소인-스트레스 이론은 개인의 취약성 요인과 스트레스 요인이 상호작용하여 정신장애를
나타나게 한다고 설명
☞ 평가방법 및 치료기법 : 정신장애 병인론에서 어느 하나가 맞고 틀린 게 아니므로
임상장면에서 정신장애를 진단할 때는 환자와 가족, 친지들에 대한 면접, 심리학적 평가,
뇌영상 검사, 실험실 검사 등을 실시하여 모든 생물학적, 심리사회적 요인들에 대한 정보를
충분히 얻고, 이러한 자료를 통합하여 환자를 전체(As a Whole)로 이해하고 진단해야 하며,
환자에 가장 도움이 될 수 있는 치료적 개입을 선택하고 권고함으로써 가장 효과적인 최적의 치료를 제공함