사회복지사, 복지직 등 시험 필독! 사회복지법제론 요약 정리 12. 사회보험법: 국민건강보험법

제12장 사회보험법: 국민건강보험법

1. 의의

 

1) 법의 목적과 의의

 

(1) 목적

◌ 국민건강보험법 제1조 : “이 법은 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

 

(2) 의의

◌ 국민건강보험법의 법원은 헌법 34조와 사회복장기본법 제1조, 제3조로 볼 수 있다.
◌ 사회보장법 중 건강보험법은 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하는 것이다. 이를 위해 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진을 목적으로 한 국민건강보험법을 제정하여 생활유지 능력이 있는 국민을 대상으로 의료보험서비스를 제공하고, 의료급여법을 제정하여 생활유지 능력이 없거나 어려운 국민을 대상으로 의료보호서비스를 제공하고 있다.

 

2) 기본이념

 

(1) 법률에 의한 강제 가입: 국민건강보험법은 일정한 법적 요건이 충족되면 본인의 의사에 관계없이 강제 적용된다. 왜냐하면 보험가입을 기피할 경우 의료비를 공동으로 해결하고자 하는 건강 보험제도 목적의 실현이 어렵기 때문이다. 질병위험이 큰 사람만 역으로 보험에 가입할 경우 보험재정이 파탄되어 원활한 건강보험 운영이 불가능하게 된다.

 

(2) 부담능력에 따른 보험료의 차등부담: 사회보험방식인 건강보험에서는 사회적인 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하려는 것이 목적이므로 소득수준 등 보험료부담능력에 다라 차등적으로 부담하게 된다.

 

(3) 보험급여의 균등한 수혜: 사회보험은 보험료 부과수준에 관계없이 관계법령에 의하여 균등하게 보험급여가 이루어진다.

 

(4) 보험료 납부의 강제성: 가입이 강제적이라는 점에서 강제보험제도의 실효성을 확보하기 위하여 피보험자에게는 납부의 의무가 주어지며, 보험자에게는 보험료징수의 강제성이 부여된다.

 

(5) 단기보험: 1년 단위의 회계연도를 기준으로 수입과 지출을 예정하여 보험료를 계산하며 지급조건과 지급액도 보험료 납입 기간과는 상관이 없고 지급기간이 단기이다.

 

2. 입법배경 및 연혁

 

1) 입법배경

◌ 우리나라는 1963년 12월 16일에 의료보험제도가 최초로 제정되었으나 법률제정 과정에서 강제적 성격의 의료보험제도가 임의적 성격으로 바뀌어 실질적 시행이 이루어지지 않았다. 그 후 1977년 7월 1일 사문화되어 있던 의료보험제도를 전면 개정하여 강제적용의 사회보험방식으로 하되 적용이 쉬운 일정규모 이상의 사업장 노동자를 우선 적용하고, 이를 단계적으로 확대하기로 했다. 1977년에는 500인 이상 사업장에 한하여 실시하였으며, 1979년 7월부터 300인 이상, 1981년 1월부터 100인 이상사업장으로 확대하였다. 1981년 2월 1일 5인 이상 사업장을 임의 적용하였으며, 1982년 12월부터 16인 이상, 1988년 7월부터 5인 이상 사업장 당연적용 등 단계적으로 적용대상자를 확대하였다.

◌ 공무원 및 사립학교 교직원과 같은 공직자를 대상으로 하는 특수직 건강보험은 직장 건강보험과는 별도로 1979년 1월부터 시작되었다. 공직자 건강보험의 적용대상도 조금씩 확대되었는데, 1980년 1월부터 군인 가족, 1981년 7월에는 공무원 및 사립학교교직원 퇴직연금 수급자, 10월에는 군인퇴직연금 수급자, 1986년 1월에는 유족, 장해, 상이연금 수급자도 포함되었다.

◌ 피용자나 공직자같이 비교적 안정된 자에게 건강보험을 먼저 적용하고 오히려 재정적 부담 능력이 떨어지는 농어민과 도시영세자 영업자 층이 배제되어 있다는 비판이 나오자 1988년 농어촌 주민, 1989년 도시자영업자를 포함시켜1989년 전 국민 건강보험이 달성된 셈이다. 의료보험의 통합을 선거공약으로 내세운 김대중 정부가 집권하면서 의료보험 통합이 시도되었다.

 

2) 연혁

①1963. 12 16 ⇒ 의료보험법 제정
②1976. 12 22 ⇒ 의료보험법 전면개정
③1977. 7. 1 ⇒ 500인 이상 사업장근로자 당연적용의 의료보험제도 실시
④1979. 7 ⇒ 300인 이상 사업장까지 의료보험 확대
⑤1985. 1. 4 ⇒ 1종 의료보험: 직장의료보험, 2종 의료보험: 지역의료 및 직종의료보험 변경
⑥1987. 2. ⇒ 한방의료보험 전국 확대 실시
⑦1988. 1. 1 ⇒ 농어촌 지역주민 의료보험 실시
⑧1989. 7. 1 ⇒ 도시지역 자영업자까지 확대: 전국민의료보험시대.
⑨1989. 10. 1 ⇒ 약국의료보험 실시, 국민의료보험관리공단 설립 : 공교공단과 227개 지역조합 통합
⑩1999. 2. 8 ⇒ 국민건강보험법 제정됨
⑪2000. 7. 1 ⇒ 국민건강보험 실시 : 국민건강보험공단 설립
⑫2006. 12. 30 법 개정

⑬2008. 03. 28 법 개정

⑭2009. 05. 21 법 개정 ⇒ 사회보험(국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험)료 징수업무를 국민건강보험공단으로 일원화

⑮2011. 12. 31 전부개정

⑯2013. 5. 22 일부개정

⑰2014. 5. 20 일부개정

 

 

※ 용어의 정의
① "근로자": 직업의 종류와 관계없이 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 사람(법인의 이사와 그 밖의 임원을 포함한다)으로서 공무원 및 교직원을 제외한 사람.
② "사용자": 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자.
가. 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주
나. 공무원이 소속되어 있는 기관의 장으로서 대통령령으로 정하는 사람
다. 교직원이 소속되어 있는 사립학교를 설립·운영하는 자
③ "사업장": 사업소나 사무소
④ "공무원": 국가나 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 사람.
⑤ "교직원": 사립학교나 사립학교의 경영기관에서 근무하는 교원과 직원.

 

3. 적용 대상 등
○ 국내에 거주하는 국민은 이 법에 따른 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.
① 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람
② 「독립유공자예우에 관한 법률」및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 된다.
가. 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람
나. 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람
○ 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 보수나 소득이 없는 사람을 말한다.
① 직장가입자의 배우자
② 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)
③ 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다)과 그 배우자
④ 직장가입자의 형제·자매

 

2) 가입자의 종류
○ 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다.
○ 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.
① 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자
② 「병역법」에 따른 현역병(임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 및 무관후보생
③ 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람
④ 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원
○ 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다.
○ 근로자 및 사용자는 대통령령으로 정하는 절차에 따라 직장가입자가 되거나 탈퇴할 수 있다.

 

4) 가입자 자격의 취득과 상실

 

(1) 자격의 취득 시기 등
○ 가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 그 해당되는 날에 각각 자격을 얻는다.
① 수급권자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
② 직장가입자의 피부양자이었던 사람은 그 자격을 잃은 날
③ 유공자등 의료보호대상자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
④ 보험자에게 건강보험의 적용을 신청한 유공자등 의료보호대상자는 그 신청한 날
○ 자격을 얻은 경우 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

 

(2) 자격의 변동 시기 등
○ 가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격이 변동된다.
① 지역가입자가 적용대상사업장의 사용자로 되거나, 근로자·공무원 또는 교직원으로 사용된 날
② 직장가입자가 다른 적용대상사업장의 사용자로 되거나 근로자등으로 사용된 날
③ 직장가입자인 근로자등이 그 사용관계가 끝난 날의 다음 날
④ 적용대상사업장에 제7조제2호에 따른 사유가 발생한 날의 다음 날
⑤ 지역가입자가 다른 세대로 전입한 날
○ 자격이 변동된 경우 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주는 다음 각 호의 구분에 따라 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격이 변동된 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.
① 제1항제1호 및 제2호에 따라 자격이 변동된 경우: 직장가입자의 사용자
② 제1항제3호부터 제5호까지의 규정에 따라 자격이 변동된 경우: 지역가입자의 세대주
○ 법무부장관 및 국방부장관은 직장가입자나 지역가입자가 제54조제3호 또는 제4호에 해당하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 사유에 해당된 날부터 1개월 이내에 보험자에게 알려야 한다.

 

(3) 자격의 상실 시기 등
○ 가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격을 잃는다.
① 사망한 날의 다음 날
② 국적을 잃은 날의 다음 날
③ 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날
④ 직장가입자의 피부양자가 된 날
⑤ 수급권자가 된 날
⑥ 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제신청을 한 날
○ 자격을 잃은 경우 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주는 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

 

4. 전달체계

 

1) 국민건강보험공단

 

(1) 업무

 

① 가입자 및 피부양자의 자격 관리
② 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수
③ 보험급여의 관리
④ 가입자 및 피부양자의 건강 유지와 증진을 위하여 필요한 예방사업
⑤ 보험급여 비용의 지급
⑥ 자산의 관리·운영 및 증식사업
⑦ 의료시설의 운영
⑧ 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보
⑨ 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력
⑩ 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항
⑪ 「국민연금법」, 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「임금채권보장법」및 「석면피해구제법」에 따라 위탁받은 업무
⑫ 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무
⑬ 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

 

 

2) 건강보험정책심의위원회
○ 건강보험정책에 관한 다음 각 호의 사항을 심의·의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회를 둔다.
① 요양급여의 기준
② 요양급여비용에 관한 사항
③ 직장가입자의 보험료율
④ 지역가입자의 보험료부과점수당 금액
⑤ 그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항
○ 심의위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성한다.
○ 심의위원회의 위원장은 보건복지부차관이 되고, 부위원장은 위원 중에서 위원장이 지명하는 사람이 된다.
○ 심의위원회의 위원은 다음 각 호에 해당하는 사람을 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.
① 근로자단체 및 사용자단체가 추천하는 각 2명
② 시민단체, 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체가 추천하는 각 1명
③ 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8명
④ 다음 각 목에 해당하는 8명
가. 대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명
나. 국민건강보험공단의 이사장 및 건강보험심사평가원의 원장이 추천하는 각 1명
다. 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명
○ 심의위원회 위원의 임기는 3년으로 한다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.
○ 심의위원회의 운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

 

3) 건강보험심사평가원

○ 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.

 

(1) 업무 등
① 요양급여비용의 심사 ② 요양급여의 적정성 평가
③ 심사기준 및 평가기준의 개발 ④ 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
⑤ 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
⑥ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
⑦ 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

(2) 진료심사평가위원회
○ 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회를 둔다.
○ 심사위원회는 위원장을 포함하여 50명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다.

 

5. 보험급여

 

1) 요양급여

 

(1) 개념과 범위
○ 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
① 진찰·검사 ② 약제(藥劑)·치료재료의 지급 ③ 처치·수술 및 그 밖의 치료
④ 예방·재활 ⑤ 입원 ⑥ 간호 ⑦ 이송(移送)
○ 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

(2) 요양기관
○ 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.
① 「의료법」에 따라 개설된 의료기관
② 「약사법」에 따라 등록된 약국
③ 「약사법」에 따라 설립된 한국희귀의약품센터
④ 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소
⑤ 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

 

2) 요양비
○ 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(업무정지 기간 중인 요양기관을 포함한다)에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다.
○ 요양을 실시한 기관은 보건복지부장관이 정하는 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하며, 요양을 받은 사람은 그 명세서나 영수증을 공단에 제출하여야 한다.

 

3) 부가급여
○ 공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다.

 

4) 장애인에 대한 특례
○ 공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구(補裝具)에 대하여 보험급여를 할 수 있다.
○ 보장구에 대한 보험급여의 범위·방법·절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

 

5) 건강검진
○ 공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다.
○ 건강검진의 대상·횟수·절차와 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

 

6)보험급여수급권의 제한과 보호 등

 

(1) 수급권의 제한

○ 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
③ 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
④ 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
○ 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
○ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수가 대통령령으로 정하는 횟수 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.
① 소득월액보험료 ② 세대단위의 보험료

 

(2) 보험급여의 정지

○ 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다. 다만, 제3호 및 제4호의 경우에는 제60조에 따른 요양급여를 실시한다.
① 국외에 여행 중인 경우 ② 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우
③ 「병역법」에 따른 현역병(임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 및 무관후보생
④ 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

 

(3) 부당이득의 징수
○ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
○ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.
① 「의료법」을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여 받아 개설·운영하는 의료기관
② 「약사법」을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여 받아 개설·운영하는 약국
○ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 징수금을 내게 할 수 있다.
○ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 징수금을 내게 할 수 있다.

(4) 구상권
○ 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.

6. 재정(보험료와 국고보조)

 

1) 보험료

 

(1) 보험료의 징수
○ 공단은 건강보험사업에 드는 비용에 충당하기 위하여 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다.
○ 보험료는 가입자의 자격을 취득한 날이 속하는 달의 다음 달부터 가입자의 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 징수한다. 다만, 가입자의 자격을 매월 1일에 취득한 경우에는 그 달부터 징수한다.
○ 보험료를 징수할 때 가입자의 자격이 변동된 경우에는 변동된 날이 속하는 달의 보험료는 변동되기 전의 자격을 기준으로 징수한다. 다만, 가입자의 자격이 매월 1일에 변동된 경우에는 변동된 자격을 기준으로 징수한다.
○ 직장가입자의 월별 보험료액은 다음 각 호에 따라 산정한 금액으로 한다.
① 보수월액보험료: 보수월액에 보험료율을 곱하여 얻은 금액
② 소득월액보험료: 소득월액에 보험료율의 100분의 50을 곱하여 얻은 금액
○ 지역가입자의 월별 보험료액은 세대 단위로 산정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은 보험료부과점수에 보험료부과점수당 금액을 곱한 금액으로 한다.

 

(2) 보험료율 등
○ 직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다.
○ 국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자에 대한 보험료율은 제1항에 따라 정해진 보험료율의 100분의 50으로 한다.
○ 지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다.

 

(3) 보험료의 부담
○ 직장가입자의 보수월액보험료는 직장가입자와 다음 각 호의 구분에 따른 자가 각각 보험료액의 100분의 50씩 부담한다. 다만, 직장가입자가 교직원으로서 사립학교에 근무하는 교원이면 보험료액은 그 직장가입자가 100분의 50을, 제3조제2호다목에 해당하는 사용자가 100분의 30을, 국가가 100분의 20을 각각 부담한다.
① 직장가입자가 근로자인 경우에는 제3조제2호가목에 해당하는 사업주
② 직장가입자가 공무원인 경우에는 그 공무원이 소속되어 있는 국가 또는 지방자치단체
③ 직장가입자가 교직원(사립학교에 근무하는 교원은 제외한다)인 경우에는 제3조제2호다목에 해당하는 사용자
○ 직장가입자의 소득월액보험료는 직장가입자가 부담한다.
○ 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다.
○ 직장가입자가 교직원인 경우 제3조제2호다목에 해당하는 사용자가 부담액 전부를 부담할 수 없으면 그 부족액을 학교에 속하는 회계에서 부담하게 할 수 있다.

 

(4) 보험료의 면제
○ 공단은 직장가입자가 제54조제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하면 그 가입자의 보험료를 면제한다. 다만, 제54조제2호에 해당하는 직장가입자의 경우에는 국내에 거주하는 피부양자가 없을 때에만 보험료를 면제한다.
○ 지역가입자가 제54조제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하면 그 가입자가 속한 세대의 보험료를 산정할 때 그 가입자의 제72조에 따른 보험료부과점수를 제외한다.
○ 제1항에 따른 보험료의 면제나 제2항에 따라 보험료의 산정에서 제외되는 보험료부과점수에 대하여는 제54조제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하는 급여정지 사유가 생긴 날이 속하는 달의 다음 달부터 사유가 없어진 날이 속하는 달까지 적용한다. 다만, 급여정지 사유가 매월 1일에 없어진 경우에는 그 달의 보험료를 면제하지 아니하거나 보험료의 산정에서 보험료부과점수를 제외하지 아니한다.

 

(5) 보험료의 경감 등
○ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 가입자 중 보건복지부령으로 정하는 가입자에 대하여는 그 가입자 또는 그 가입자가 속한 세대의 보험료의 일부를 경감할 수 있다.
① 섬·벽지(僻地)·농어촌 등 대통령령으로 정하는 지역에 거주하는 사람
② 65세 이상인 사람
③ 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
④ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 국가유공자
⑤ 휴직자
⑥ 그 밖에 생활이 어렵거나 천재지변 등의 사유로 보험료를 경감할 필요가 있다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람

 

(6) 보험료 납부의무
○ 직장가입자의 보험료는 다음 각 호의 구분에 따라 그 각 호에서 정한 자가 납부한다.
① 보수월액보험료: 사용자. 이 경우 사업장의 사용자가 2명 이상인 때에는 그 사업장의 사용자는 해당 직장가입자의 보험료를 연대하여 납부한다.
② 소득월액보험료: 직장가입자
○ 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부한다. 다만, 소득·생활수준·경제활동참가율 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 기준에 해당하는 미성년자는 납부의무를 부담하지 아니한다.
○ 사용자는 보수월액보험료 중 직장가입자가 부담하여야 하는 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제하여 납부하여야 한다. 이 경우 직장가입자에게 공제액을 알려야 한다.

 

※ 보험료의 납부기한
○ 보험료 납부의무가 있는 자는 가입자에 대한 그 달의 보험료를 그 다음 달 10일까지 납부하여야 한다. 다만, 직장가입자의 소득월액보험료 및 지역가입자의 보험료는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 분기별로 납부할 수 있다.

 

※ 연체금
○ 공단은 보험료등의 납부의무자가 납부기한까지 보험료등을 내지 아니하면 그 납부기한이 지난 날부터 체납된 보험료등의 100분의 3에 해당하는 연체금을 징수한다.
○ 공단은 보험료등의 납부의무자가 체납된 보험료등을 내지 아니하면 납부기한이 지난 날부터 1개월이 지날 때마다 체납된 보험료등의 100분의 1에 해당하는 연체금을 제1항에 따른 연체금에 더하여 징수한다. 이 경우 연체금은 체납된 보험료등의 100분의 9를 넘지 못한다.
○ 공단은 천재지변이나 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 부득이한 사유가 있으면 연체금을 징수하지 아니할 수 있다.

 

2) 보험재정에 대한 국가 등의 지원

○ 국가는 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상 수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원하며, 이 재원은 가입자 및 피부양자에 대한 보험급여, 건강보험사업에 대한 운영비, 보험료 경감에 대한 지원에 사용.

○ 공단은 국민건강증진법에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을 지원받을 수 있고, 이 재원은 건강검진 등 건강증진에 관한 사업, 가입자와 피부양자의 흡연으로 인한 질병에 대한 보험급여, 가입자와 피부양자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여에 사용.

 

7. 권리보호

 

1) 수급권의 보호: 보험급여를 받은 권리는 양도 또는 압류할 수 없음.

2) 권리구제:

(1) 이의신청: 가입자 및 피부양자는 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있음.

 

(2) 심판청구: 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있음.

(3) 행정소송: 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 이의신청 또는 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 행정소송법에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있음.