사회복지사, 복지직 등 시험 필독! 사회복지법제론 요약 정리 13. 산업재해보상보험법

13. 산업재해보상보험법

1. 의의

○ 산업재해보상보험은 산재근로자에게 확실한 생활을 보장하기 위하여 국가가 책임을 지는 의무보험으로, 산재보험법상 적용대상이 되는 사업주로부터 소정의 보험료를 징수하여 법령이 정하는 바에 따라 산재근로자들에게 보상하는 사회보험.
○ 산재보험법은 근로기준법에서 규정한 재해보상의 책임을 전체 고용주에게 공동 부담시켜 산재보상으로 인한 고용주의 일시적인 경제적 부담을 경감시켜 주는데 주 목적이 있음.
○ 고용주와 산재노동자간의 보상관계를 국가와 산재 노동자간의 보상관계로 전환시켜, 이와 관련된 <노사관계> 악화를 방지하는데 큰 의의가 있으며, 산재노동자는 국가로부터 신속하게 보상을 받을 수 있고 확실한 보증을 받을 수 있음.
○ 산재보험법은 민법상 고용주의 책임의 영역에서 노동법의 영역으로 확대되었고, 다시 사회보장법의 영역으로 그 범위를 확대하여 가고 있음.

  

 

 2. 연혁

 

1) 산업재해보상보험법 제정 (1963. 11.5)

1964년 7월1일 부터 상시 500인 이상 근로자를 사용하는 광업, 제조업에서 시행

1992년 일부 업종을 제외하고 원칙적으로 5인 이상 사업장으로 확대

1995년 산재보험의 관리운영을 노동부에서 근로복지공단으로 이관

 

2)법 개정 (1999)

2000년 7월 1일 부터 5인 미만 사업장으로 확대, 근로자를 1명이라도 고용하는 사업장이면 산재보험의 적용을 받게 됨.

 

3)고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률 제정(2003. 12. 31.)

산재보험과 고용보험의 보험료 통합징수

2007. 12. 14 전부개정: 4개 특수형태 근로자(골프장 캐디, 학습지교사, 레미콘 기사, 보험설계사)에 대해 산재적용 ⇒ 2011년부터 택배업, 킉서비스 종사자도 포함

2010. 1. 27. 근로복지공단 산하 법인 한국산재의료원을 근로복지공단에 통합

보험료징수업무를 국민건강보험공단에 위탁하여 수행토록 함

2010. 5. 20 일부개정

2012. 12.18 일부개정

2015. 1. 20 일부개정

 

※ 용어의 정의
① "업무상의 재해": 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망.
② "근로자"·"임금"·"평균임금"·"통상임금"이란 각각 「근로기준법」에 따른 "근로자"·"임금"·"평균임금"·"통상임금"을 말한다. 다만, 「근로기준법」에 따라 "임금" 또는 "평균임금"을 결정하기 어렵다고 인정되면 고용노동부장관이 정하여 고시하는 금액을 해당 "임금" 또는 "평균임금"으로 한다.
③ "유족": 사망한 자의 배우자(사실상 혼인 관계에 있는 자를 포함)·자녀·부모·손자녀·조부모 또는 형제자매.
④ "치유" : 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것.
⑤ "장해" : 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태.
⑥ "폐질": 업무상의 부상 또는 질병에 따른 정신적 또는 육체적 훼손으로 노동능력이 상실되거나 감소된 상태로서 그 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태.
⑦ "진폐"(塵肺): 분진을 흡입하여 폐에 생기는 섬유증식성(纖維增殖性) 변화를 주된 증상으로 하는 질병.

 

3. 적용대상

 

1) 적용사업: 산재보험법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장에 적용. 다만 위험률. 규모 및 장소 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업에 대하여는 그 적용이 제외(제6조 제1항, 시행령 제2조 제1항).

 

2) 보험가입자

(1)당연가입자: 보험징수법 제5조 제3항

(2)임의가입자; 보험징수법 제5조 제4항

(3)특례가입자; ①국외의 사업에 대한 특례 – 제121조 제1항 ②해외 파견자에 대한 특례 – 제122조 제1항 ③현장실습생에 대한 특례: 123조 제1항 ④중소기업사업주에 대한 특례 – 제124조 제1항 ⑤특수형태근로종사자에 대한 특례-125조 제1항 ⑥국민기초생활보호법상의 수급자에 대한 특례 – 제126조 제1항

 

3) 보험급여 수급자: 업무상의 사유에 의한 부상, 질병, 신체장애 또는 사망 등 업무상 재해를 당한 근로자

 

4. 보험급여

 

1) 업무상재해

 

(1) 업무상의 재해의 인정 기준
○ 업무상 사고
가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고
나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고
다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리 하에서 출퇴근 중 발생한 사고
라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고
마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리 하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고
바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

○ 업무상 질병
가. 업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병
나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병
다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병

 

(2) 업무상질병판정위원회
○ 업무상 질병의 인정 여부를 심의하기 위하여 공단 소속 기관에 업무상질병판정위원회를 둔다.
○ 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병과 판정위원회의 심의 절차는 고용노동부령으로 정한다.
○ 판정위원회의 구성과 운영에 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다.

 

(3) 사망의 추정
○ 사고가 발생한 선박 또는 항공기에 있던 근로자의 생사가 밝혀지지 아니하거나 항행(航行) 중인 선박 또는 항공기에 있던 근로자가 행방불명 또는 그 밖의 사유로 그 생사가 밝혀지지 아니하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 사망한 것으로 추정하고, 유족급여와 장의비에 관한 규정을 적용한다.
○ 공단은 사망의 추정으로 보험급여를 지급한 후에 그 근로자의 생존이 확인되면 그 급여를 받은 자가 선의(善意)인 경우에는 받은 금액을, 악의(惡意)인 경우에는 받은 금액의 2배에 해당하는 금액을 징수하여야 한다.

 

2) 보험급여의 종류
○ 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 요양급여, 간병급여, 장의비, 직업재활급여, 진폐보상연금 및 진폐유족연금으로 한다.
①요양급여 ②휴업급여 ③장해급여 ④간병급여 ⑤유족급여 ⑥상병(傷病)보상연금
⑦장의비(葬儀費) ⑧직업재활급여

 

(1) 요양급여
○ 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.
○ 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
○ 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않는다.
○ 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.
①진찰 및 검사 ②약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 ③처치, 수술, 그 밖의 치료 ④재활치료 ⑤입원 ⑥간호 및 간병 ⑦이송 ⑧그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항

 

(2) 휴업급여
○ 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니 한다.

 

(3) 장해급여
○ 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.
○ 장해급여는 장해등급에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.
○ 장해보상연금 또는 장해보상일시금은 수급권자의 선택에 따라 지급한다. 다만, 대통령령으로 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급의 근로자에게는 장해보상연금을 지급하고, 장해급여 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게는 장해보상일시금을 지급한다.
○ 장해보상연금은 수급권자가 신청하면 그 연금의 최초 1년분 또는 2년분(제3항 단서에 따른 근로자에게는 그 연금의 최초 1년분부터 4년분까지)의 2분의 1에 상당하는 금액을 미리 지급할 수 있다. 이 경우 미리 지급하는 금액에 대하여는 100분의 5의 비율 범위에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 이자를 공제할 수 있다.

(5) 유족급여
○ 유족급여는 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 유족에게 지급한다.
○ 유족급여는 유족보상연금이나 유족보상일시금으로 하되, 유족보상일시금은 근로자가 사망할 당시 유족보상연금을 받을 수 있는 자격이 있는 자가 없는 경우에 지급한다.
○ 유족보상연금을 받을 수 있는 자격이 있는 자가 원하면 유족보상일시금의 100분의 50에 상당하는 금액을 일시금으로 지급하고 유족보상연금은 100분의 50을 감액하여 지급한다.
○ 유족보상연금을 받던 자가 그 수급자격을 잃은 경우 다른 수급자격자가 없고 이미 지급한 연금액을 지급 당시의 각각의 평균임금으로 나누어 산정한 일수의 합계가 1,300일에 못 미치면 그 못 미치는 일수에 수급자격 상실 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 수급자격 상실 당시의 유족에게 일시금으로 지급한다.
○ 유족보상연금의 지급 기준 및 방법, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

 

(6) 상병보상연금
○ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다.
① 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것
② 그 부상이나 질병에 따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것
③ 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것
○ 상병보상연금은 폐질등급에 따라 지급한다.

 

(7) 장의비
○ 장의비는 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 지급하되, 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 그 장제(葬祭)를 지낸 유족에게 지급한다. 다만, 장제를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 자가 장제를 지낸 경우에는 평균임금의 120일분에 상당하는 금액의 범위에서 실제 드는 비용을 그 장제를 지낸 자에게 지급한다.
○ 장의비가 대통령령으로 정하는 바에 따라 고용노동부장관이 고시하는 최고 금액을 초과하거나 최저 금액에 미달하면 그 최고 금액 또는 최저 금액을 각각 장의비로 한다.

 

(8) 직업재활급여
○ 장해급여 또는 진폐보상연금을 받은 자나 장해급여를 받을 것이 명백한 자로서 대통령령으로 정하는 자중 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 자에 대하여 실시하는 직업훈련에 드는 비용 및 직업훈련수당
○ 업무상의 재해가 발생할 당시의 사업에 복귀한 장해급여자에 대하여 사업주가 고용을 유지하거나 직장적응훈련 또는 재활운동을 실시하는 경우에 각각 지급하는 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운동비
※ 훈련대상자 및 장해급여자는 장해정도 및 연령 등을 고려하여 대통령령으로 정한다.

 

(9) 장해특별급여
○ 보험가입자의 고의 또는 과실로 발생한 업무상의 재해로 근로자가 대통령령으로 정하는 장해등급 또는 진폐장해등급에 해당하는 장해를 입은 경우에 수급권자가 「민법」에 따른 손해배상청구를 갈음하여 장해특별급여를 청구하면 장해급여 또는 진폐보상연금 외에 대통령령으로 정하는 장해특별급여를 지급할 수 있다. 다만, 근로자와 보험가입자 사이에 장해특별급여에 관하여 합의가 이루어진 경우에 한한다.
○ 수급권자가 장해특별급여를 받으면 동일한 사유에 대하여 보험가입자에게 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상을 청구할 수 없다.
○ 공단은 장해특별급여를 지급하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 급여액 모두를 보험가입자로부터 징수한다.

 

(10) 유족특별급여
○ 보험가입자의 고의 또는 과실로 발생한 업무상의 재해로 근로자가 사망한 경우에 수급권자가 「민법」에 따른 손해배상청구를 갈음하여 유족특별급여를 청구하면 유족급여 또는 진폐유족연금 외에 대통령령으로 정하는 유족특별급여를 지급할 수 있다.
○ 유족특별급여에 관하여는 제78조제1항 단서·제2항 및 제3항을 준용한다. 이 경우 "장해특별급여"는 "유족특별급여"로 본다.

 

3) 보험급여의 산정기준 : 제36조 2~3항, 6~7항

4) 보험급여지급의 제한: 제83조 제1항

5) 부당이득의 징수: 제84조 제1항

6) 제3자에 대한 구상권: 제87조 1~2항

7) 다른 법에 의한 보상 및 배상과의 관계: 제80조 1~3항

8) 근로복지사업: 제92조

 

5. 전달체계

 

1) 보험의 관장과 보험연도
○ 이 법에 따른 산업재해보상보험 사업(이하 "보험사업"이라 한다)은 고용노동부장관이 관장한다.
○ 이 법에 따른 보험사업의 보험연도는 정부의 회계연도에 따른다.

 

2) 산업재해보상보험 및 예방심의위원회
○ 산업재해보상보험 및 예방에 관한 중요 사항을 심의하게 하기 위하여 고용노동부에 산업재해보상보험 및 예방심의위원회를 둔다.
○ 위원회는 근로자를 대표하는 자, 사용자를 대표하는 자 및 공익을 대표하는 자로 구성하되, 그 수는 각각 같은 수로 한다.
○ 위원회는 그 심의 사항을 검토하고, 위원회의 심의를 보조하게 하기 위하여 위원회에 전문위원회를 둘 수 있다.
○ 위원회 및 전문위원회의 조직·기능 및 운영에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

※ 위원회가 하는 일

① 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여 산정 기준에 관한 사항

② 보험료징수법에 따른 산재보험료율의 결정에 관한 사항

③ 산업재해보상보험 및 예방기금의 운용계획 수립에 관한 사항

④ 산업안전보건법에 따른 산업안전. 보건 업무와 관련되는 주요 정책 및 산업재해 예방에 관한 중. 장기 기본 계획

⑤그 밖에 고용노동부장관이 산업재해보상보험 사업 및 산업안전. 보건 업무에 관하여 심의에 부치는 사항 심의

 

3) 근로복지공단

 

(1) 근로복지공단의 설립
○ 고용노동부장관의 위탁을 받아 사업을 효율적으로 수행하기 위하여 근로복지공단을 설립한다.

(2) 공단의 사업
① 보험가입자와 수급권자에 관한 기록의 관리·유지
② 보험료징수법에 따른 보험료와 그 밖의 징수금의 징수
③ 보험급여의 결정과 지급
④ 보험급여 결정 등에 관한 심사 청구의 심리·결정
⑤ 산업재해보상보험 시설의 설치·운영
⑥ 업무상 재해를 입은 근로자 등의 진료·요양 및 재활
⑦ 재활보조기구의 연구개발·검정 및 보급
⑧ 보험급여 결정 및 지급을 위한 업무상 질병 관련 연구
⑨ 근로자 등의 건강을 유지·증진하기 위하여 필요한 건강진단 등 예방 사업
⑩ 근로자의 복지 증진을 위한 사업
⑪ 그 밖에 정부로부터 위탁받은 사업

6. 권리보호

 

1) 수급권의 보호와 공과금의 면제 : 산재보험급여를 받은 권리는 퇴직으로 인하여 소명될지 않고 또 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없음.

 

2) 심사청구 및 재심사청구

○ 보험급여 결정 등에 불복하는 자는 근로복지공단에 심사청구를 할 수 있으며, 심사청구는 공단의 소속기관을 거쳐 고단에 제기하며, 보험급여 결정 등이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 해야 함. 심사청구를 심의하기 위해 산업재해보상보험심사위원회를 둠. 심사청구에 불복하는 자는 위원회에 재심사청구를 할 수 있음. 심사청구에 대한 결정이 있음을 안 날로부터 90이내에 제기.