사회복지사, 복지직 등 시험 필독! 사회복지법제론 요약 정리 14. 노인장기요양보험법

14. 노인장기요양보험법

1. 도입배경 및 의의

○ 우리나라 인구의 고령화가 세계에서 유례가 없을 정도로 빠르게 진행됨에 따라 치매. 중풍 등 일상생활이 어려운 노인들의 수도 날로 증가하고 있으나, 핵가족화. 여성의 사회참여 증가 등으로 장기요양이 필요한 노인을 가정에서 돌보는 것이 어렵고 그 가정의 비용부담이 과중하여 노인장기요양 문제는 우리 사회가 시급히 해결해야 할 심각한 사회적 문제로 대두되고 있는 실정이므로, 노인의 간병. 장기요양 문제를 사회적 연대원리에 따라 정부와 사회가 공동으로 해결하려는 노인장기요양보험제도를 도입하여 노인의 노후생활 안정을 도모하고 그 가족의 부양부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하려는 것임.

○ 목적: 이 법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 함.

 

2. 입법과정

①2001. 8. 15 : 대통령 경축사에서 「노인수발보험제도 도입」제시

②2002. 7. : 노인보건복지종합대책에 ‘공적노인수발보호체계 구축•시행’ 제시

③2003. 3. 17 : 공적노인수발보장추진기획단 설치 운영

④2003. 4. 4 : 대통령 업무보고 공적수발보장제도 도입계획 보고

⑤2004. 1. 15 : 국정과제회의 안건 대통령보고 공적노인수발보험제도 2007년 도입추진

⑥2004. 3. 22 : 공적노인양보장제도 실행위원회 및 실무기획단 구성•운영

⑦2004. 8 ~ 9 : 제도시안 공청회 3회 개최(서울, 부산, 광주)

⑧2004. 11~12: 노인수발보장제도 도입에 대한 대국민 여론조사 실시

⑨2005. 7~2006. 6 : 제도 운영체제의 검증을 위한 1차 시범사업실시

※ 적용대상: 수원, 광주 남구, 강릉, 안동, 부여, 북 제주 지역 65세 이상 국민기초생활수급권자 중 수발을 필요로 하는 자

⑩2006. 7~2007. 6 : 제도 운영체제의 검증을 위한 2차 시범사업 실시

※ 1차 시업사업 결과 평가 후 대상지역, 적용대상, 서비스 내용 확대

※ 부산 북구, 전남 완도 지역 추가

⑪2007. 4. 27 : 노인장기요양보험법 제정

⑫2008. 7. 1 : 최 중증 노인부터 제도 시행 후 단계적으로 적용범위를 확대.

⑬2009. 5. 21 : 일부 개정

⑭2010. 3. 17 : 일부 개정

⑮2013. 8. 13 : 일부 개정

 

※ 용어정의
① “노인 등”: 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자.
② “장기요양급여”: 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동·가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등
③ “장기요양사업”: 장기요양보험료, 국가 및 지방자치단체의 부담금 등을 재원으로 하여 노인 등에게 장기요양급여를 제공하는 사업.
④ “장기요양기관”: 제31조에 따라 지정을 받은 기관 또는 제32조에 따라 지정의제 된 재가장기요양기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관.
⑤ “장기요양요원”: 장기요양기관에 소속되어 노인 등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 수행하는 자.

  

 

3. 국가의 책무. 정책방향 및 기본계획

 

1) 국가와 지방자치단체의 책무

○ 국가 및 지방자치단체는 노인이 일상생활을 혼자서 수행할 수 있는 온전한 심신 상태를 유지하는데 필요한 사업(노인성질환예방사업)을 실시해야 함.
○ 국가는 노인성질환예방사업을 수행하는 지방자치단체 또는 「국민건강보험법」 에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 대하여 이에 소요되는 비용을 지원할 수 있음.

○ 국가 및 지방자치단체는 노인인구 및 지역특성 등을 고려하여 장기요양급여가 원활하게 제공될 수 있도록 충분한 수의 장기요양기관을 확충하고 장기요양기관의 설립을 지원하여야 함.

○ 국가 및 지방자치단체는 장기요양급여가 원활히 제공될 수 있도록 공단에 필요한 행정적 또는 재정적 지원을 할 수 있음.

 

2) 장기요양급여에 관한 국가정책방향 및 기본계획수립

 

(1) 장기요양급여에 관한 국가정책방향
○ 국가는 장기요양기본계획을 수립·시행함에 있어서 노인뿐만 아니라 장애인 등 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 모든 국민이 장기요양급여, 신체활동지원서비스 등을 제공받을 수 있도록 노력하고 나아가 이들의 생활안정과 자립을 지원할 수 있는 시책을 강구.

 

(2) 장기요양기본계획
○ 보건복지부장관은 노인 등에 대한 장기요양급여를 원활하게 제공하기 위하여 5년 단위로 다음 각 호의 사항이 포함된 장기요양기본계획을 수립·시행.
① 연도별 장기요양급여 대상인원 및 재원조달 계획
② 연도별 장기요양기관 및 장기요양전문인력 확충 방안
③ 그 밖에 노인 등의 장기요양에 관한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

 

4. 적용대상

 

1) 보험가입자

○ 장기요양보험의 가입자는 「국민건강보험법」 제5조 및 제109조에 따른 가입자로 함. 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」에 따른 외국인근로자 등 대통령령으로 정하는 외국인이 신청하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 장기요양보험가입자에서 제외할 수 있음.

 

2) 수급자

○ 장기요양인정을 신청할 수 있는 자는 노인 등으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자격을 갖추어야 함.
① 장기요양보험가입자 또는 그 피부양자
② 「의료급여법」에 따른 수급권자

 

5. 장기요양급여의 종류
1) 재가급여
① 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여
② 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여
③ 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 “방문간호지시서”라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여
④ 주·야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여
⑤ 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여
⑥ 기타재가급여 : 수급자의 일상생활·신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것

2) 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설(노인요양시설, 노인요양공동생활가정) 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여

3) 특별현금급여
(1) 가족요양비 : ① 도서·벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 지역에 거주하는 자 ② 천재지변이나 그 밖에 이와 유사한 사유로 인하여 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여를 이용하기가 어렵다고 보건복지부장관이 인정하는 자 ③ 신체·정신 또는 성격 등 대통령령으로 정하는 사유로 인하여 가족 등으로부터 장기요양을 받아야 하는 자에 대하여, 공단은 수급자가 가족 등으로부터 방문요양에 상당한 장기요양급여를 받은 때 대통령령으로 정하는 기준에 따라 당해 수급자에게 가족요양비를 지급할 수 있다.

(2) 특례요양비: 공단은 수급자가 장기요양기관이 아닌 노인요양시설 등의 기관 또는 시설에서 재가급여 또는 시설급여에 상당한 장기요양급여를 받은 경우 대통령령으로 정하는 기준에 따라 당해 장기요양급여비용의 일부를 당해 수급자에게 특례요양비로 지급할 수 있다.

(3) 요양병원간병비: 공단은 수급자가 「의료법」에 따른 요양병원에 입원한 때 대통령령으로 정하는 기준에 따라 장기요양에 사용되는 비용의 일부를 요양병원간병비로 지급할 수 있다

 

3) 장기요양인정

 

(1) 장기요양인정의 신청 및 조사

○ 장기요양인정을 신청할 수 있는 자는 노인 등으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자격을 갖추어야 한다.

① 장기요양보험가입자 또는 그 피부양자

② 「의료급여법」에 따른 수급권자

※ 신청방법

○ 본인이나 가족이 국민건강보험공단 장기요양보험운영센터, 시·군·구, 읍·면사무소, 동주민센터에 접수 할 수 있으며, 이웃이나 사회복지 전담공무원이 대리로 신청할 수도 있다. 방문신청뿐 아니라 우편이나 인터넷 신청(www.lingtermcare.or.kr)도 가능하다. 65세 미만의 노인인 경우, 자신이 앓고 있는 노인성 질환에 대한 의사 소견서나 진단서가 필요하다.

 

(2) 등급판정

●서비스 신청을 하면 간호사.사회복지사 등으로 구성된 건강보험공단 직원이 직접 노인을 방문해 건강상태와 필요한 서비스를 조사하게 된다. 조사 항목은 총 52개로 구성되는데 신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활 등을 살펴본다.

●조사 결과를 바탕으로 공단의 등급판정위원회가 장기요양등급(1~4등급)을 결정해 ‘장기요양인정서’를 발급한다. 이 때 위원회는 6개월 이상의 기간 동안 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 장기요양을 받을 자(수급자)로 결정하고 심신상태 및 요양이 필요한 정도에 따라 등급을 판정한다.

●본인의 경제력이나 돌보는 가족이 있는가 여부는 대상자 선정에서 중요하지 않다. 즉 경제적으로 여유가 있어도 노인장기요양보험 대상자가 될 수 있다.

 

※ 요양등급과 심신의 기능상태 등

등급	심신의 기능상태	장기요양인정점수
1등급	일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태	95점 이상(최중증)
2등급	일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태	75점 이상 95점 미만(중증)
3등급	일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태	60점 이상 75점 미만
4등급	일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태	51점 이상 60점 미만
5등급	노인성 질병에 해당하는 치매	45점 이상 51점 미만

※ 2014.7.1부터 노인장기요양보험 등급이 4등급으로 세분화. 또 일상생활에 어려움을 겪는 경증의 치매환자에게도 장기요양급여를 제공할 수 있게 치매특별등급인 장기요양 등급을 신설

* 요양서비스를 이용하는데 있어 만약 노인 부부 둘 다 거동이 불편한 경우에는 각자가 신청하여 해당 등급에 맞는 서비스를 별도로 받을 수 있다.

 

(3) 장기요양인정서. 표준장기요양이용계획서

① 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 송부: 제17조 1~2항
② 탈락자에 대한 사유서 송부: 제17조 2항 본문

③ 장기요양인정서 작성 시 고려사항: 제 18조

 

(4)장기요양인정의 유효기간 및 갱신: 제19조 1항, 제20조 1~2항

(5)장기요양 등급 등의 변경

○ 장기요양급여를 받고 있는 수급자는 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 또는 내용을 변경하여 장기요양급여를 받고자 하는 경우 공단에 변경신청.

 

4) 장기요양급여의 제공

(1)장기요양급여의 제공시기: 제27조 1~2항

(2)장기요양급여의 월 한도액: 제28조 1항

(3)장기요양급여의 제한: 제29조 1~2항

(4)장기요양급여의 제한 등에 관한 준용

○ 「국민건강보험법」의 급여의 제한 및 급여의 정지에 대한 규정은 이 법에 따라 보험료 체납자 등에 대한 장기요양급여의 제한 및 장기요양급여의 정지에 관하여 준용하며, 이 경우 "가입자"는 "장기요양보험가입자"로, "보험급여"는 "장기요양급여"로 봄.

 

6. 전달체계

 

1) 관리운영기관

 

(1) 국민건강보험공단

●장기요양사업의 관리운영기관은 국민건강보험공단으로 하며, 공단은 다음 각호의 업무를 관장.
① 장기요양보험가입자 및 그 피부양자와 의료급여 수급권자의 자격관리
② 장기요양보험료의 부과·징수
③ 신청인에 대한 조사
④ 등급판정위원회의 운영 및 장기요양등급 판정
⑤ 장기요양인정서의 작성 및 표준장기요양이용계획서의 제공
⑥ 장기요양급여의 관리 및 평가
⑦ 수급자에 대한 정보제공·안내·상담 등 장기요양급여 관련 이용지원에 관한 사항

⑧ 재가 및 시설 급여비용의 심사 및 지급과 특별현금급여의 지급
⑨ 장기요양급여 제공내용 확인
⑩ 장기요양사업에 관한 조사·연구 및 홍보
⑪ 노인성질환예방사업
⑫ 이 법에 따른 부당이득금의 부과·징수 등
⑬ 장기요양급여의 제공기준을 개발하고 장기요양급여비용의 적정성을 검토하기 위한 장기요양기관의 설치 및 운영
⑭ 그 밖에 장기요양사업과 관련하여 보건복지부장관이 위탁한 업무

 

(2) 등급판정위원회

○ 장기요양인정 및 장기요양등급판정 등을 심의하기 위하여 공단에 장기요양등급판정위원회를 둠.
○ 등급판정위원회는 시·군·구 단위로 설치. 다만, 인구 수 등을 고려하여 하나의 시·군·구에 2 이상의 등급판정위원회를 설치하거나 2 이상의 시·군·구를 통합하여 하나의 등급판정위원회를 설치할 수 있음.
○ 등급판정위원회는 위원장 1인을 포함하여 15인의 위원으로 구성.

○ 등급판정위원회 위원은 다음 각 호의 자 중에서 공단 이사장이 위촉. 이 경우 시장·군수·구청장이 추천한 위원은 7인, 의사 또는 한의사가 1인 이상 각각 포함되어야 함.
① 「의료법」 에 따른 의료인
② 「사회복지사업법」 에 따른 사회복지사
③ 시·군·구 소속 공무원
④ 그 밖에 법학 또는 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자
○ 등급판정위원회 위원의 임기는 3년으로 함. 다만, 공무원인 위원의 임기는 재임기간으로 함.

 

(3) 장기요양위원회

①장기요양보험료율 ②가족요양비, 특례요양비 및 요양병원간병비의 지급기준 ③재가 및 시설 급여비용 ④그 밖에 대통령령으로 정하는 주요 사항을 심의하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 장기요양위원회를 둠.

 

(위원의 구성) 장기요양위원회는 위원장 1인, 부위원장 1인을 포함한 16인 이상 22인 이하의 위원으로 구성. 위원장이 아닌 위원은 다음 각 호의 자 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한 자로 하고, 각 호에 해당하는 자를 각각 동수로 구성.
① 근로자단체, 사용자단체, 시민단체, 노인단체, 농어업인단체 또는 자영자단체를 대표하는 자 ② 장기요양기관 또는 의료계를 대표하는 자 ③ 대통령령으로 정하는 관계 중앙행정기관의 고위공무원단 소속 공무원, 장기요양에 관한 학계 또는 연구계를 대표하는 자, 공단 이사장이 추천하는 자

※ 위원장은 보건복지부차관이 되고, 부위원장은 위원 중에서 위원장이 지명. 위원의 임기는 3년으로 함. 다만, 공무원인 위원의 임기는 재임기간으로 함.

 

(4) 노인장기요양기관

가. 장기요양기관의 지정

① 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 함.
② 장기요양기관으로 지정 받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 함.
③ 시장·군수·구청장은 장기요양기관을 지정한 때 지체 없이 지정 명세를 공단에 통보하여야 함.
④ 장기요양기관의 지정절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정함.

나. 재가장기요양기관의 설치: 제32조 1~4항

다. 장기요양기관의 시설. 인력에 관한 변경 : 제33조

라. 장기요양기관 정보의 안내 : 제34조 1항

마. 장기요양기관의 의무: 제35조 1~4항

바. 장기요양기관의 폐업 등 신고: 제36조 1~4항

사. 장기요양기관의 지정의 취소

 

7. 재정

 

1) 장기요양보험료

 

(1) 보험료 징수

○ 공단은 장기요양사업에 사용되는 비용에 충당하기 위하여 장기요양보험료를 징수한다. 장기요양보험료는 「국민건강보험법」에 따른 보험료와 통합하여 징수. 이 경우 공단은 장기요양보험료와 건강보험료를 구분하여 고지. 공단은 통합 징수한 장기요양보험료와 건강보험료를 각각의 독립회계로 관리

 

(2) 보험료 산정

○ 장기요양보험료는 국민건강보험료액에서 건강보험법에 따라 경감 또는 면제되는 비용을 공제한 금액에 장기요양보험료율을 곱하여 산정한 금액으로 하며, 장기요양보험료율은 장기요양위원회의 심의를 거쳐 대통령령으로 정함.

 

2) 국가의 부담

○ 국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해 연도 장기요양보험료 예상수입액의 100분의 20에 상당하는 금액을 공단에 지원. 국가와 지방자치단체는 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료급여수급권자의 장기요양급여비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급비용 중 공단이 부담하여야 할 비용 및 관리운영비의 전액을 부담. 지방자치단체가 부담하는 금액은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 특별시·광역시·도와 시·군·구가 분담.

 

8. 재가 및 시설 급여비용 등

 

1) 재가 및 시설 급여비용 청구 및 지급

○ 장기요양기관은 수급자에게 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 하며, 청구 받은 공단은 이를 심사하여 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인 일부부담금을 공제한 금액을 말한다)을 당해 장기요양기관에 지급. 공단은 장기요양기관의 장기요양급여평가 결과에 따라 장기요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급할 수 있음.
○ 재가 및 시설 급여비용의 심사기준, 장기요양급여비용의 가감지급의 기준, 청구절차 및 지급방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정함.

 

2)재가 및 시설 급여비용의 산정: 제 39조 1~2항

 

3) 본인 일부 부담금

○ 재가 및 시설 급여비용은 다음 각 호와 같이 수급자가 부담. 다만, 수급자 중 「국민기초생활 보장법」 에 따른 수급권자는 그러하지 아니함.
① 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15
② 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20
○ 다음 각 호의 장기요양급여에 대한 비용은 수급자 본인이 전부 부담.
① 이 법의 규정에 따른 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 장기요양급여
② 수급자가 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류 및 내용과 다르게 선택하여 장기요양급여를 받은 경우 그 차액
③ 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 장기요양급여

○ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여는 본인일부부담금의 100분의 50을 감경.
① 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자
② 소득·재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자. 다만, 도서·벽지·농어촌 등의 지역에 거주하는 자에 대하여 따로 금액을 정할 수 있다.
③ 천재지변 등 보건복지가족부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자

4) 부당이득의 징수

○ 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수.
① 월 한도액 범위를 초과하여 장기요양급여를 받은 경우
② 장기요양급여의 제한 등을 받을 자가 장기요양급여를 받은 경우
③ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우
④ 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우

 

9. 권리보호

 

1) 수급권의 보호: 장기요양급여를 받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없음.

2) 권리구제:

(1) 이의신청: 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청은 처분이 있은 날로 부터 90일 이내에 문서로 해야 함.

(2) 심판청구: 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 결정처분을 받은 날로 부터 90일 이내에 장기요양심판위원회에 심판청구를 할 수 있음.

(3)행정소송: 공단의 처분에 이의가 있는 자와 이의신청 또는 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 행정소송법에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있음.