사회복지사, 복지직 등 시험 필독! 의료사회복지론 요약 정리 5. 국민건강보험제도

5. 국민건강보험제도

1. 의료보장의 개요
1) 의료보장의 개념
의료보장은 크게 2가지의 보장으로 구분할 수 있다. 첫째는 질병으로 인하여 수입이 중단되었을 경우에
경제적 보장으로서 소득을 보장하는 것이며 둘째는 질병으로 인하여 의료비지출에 대한 의료비 보장이
다. 근래 들어 의료보장이란 용어는 질병치료 뿐만 아니라 질병예방 및 건강증진 등을 포함하는 개념으
로 건강보장이란 용어를 많이 쓰고 있다.

2) 의료보장의 정의 및 재원조달방식에 의한 구분
의료보장은 사회보장의 한 부분으로 특히 질병으로 인한 수입의 중단이나 의료비 지출로 인한 재정적
위협을 사회적으로 대처하기 위한 제도이다.
의료보장을 재원조달방식에 의하여 구분하면 국민건강보험과 국민보건서비스로 나눌 수 있다.
(1) 국민건강보험 방식
- National Health Insurance(NHI)
- 보험자가 보험료를 주된 재원으로 하여 가입자의 의료를 보장하는 방식
- 비스마르크방식
- 독일, 프랑스, 일본, 한국 등
(2) 국민보건서비스 방식
- National Health Service(NHS)
- 일반 조세를 재원으로 하여 모든 국민들에게 거의 무료로 보건의료서비스를 제공하는 방식
- 비버리지방식, 조세방식
- 의료자원의 국유화 내지 사회화
- 영국, 스웨덴, 이탈리아 등

 

2. 우리나라 의료보장
1) 우리나라의 의료보장체계
우리나라의 의료보장체계는 크게 2가지로 나눌 수 있다. 첫째는 사회보험의 하나인 건강보험제도이고
다른 하나는 공적부조의 하나인 의료급여제도이다. 건강보험의 재원은 주로 보험료에 의하여 마련되고
의료급여는 공적부조로 조세 즉 일반예산에 의하여 재원이 마련된다.
우리나라의 건강보험제도는 1963년 의료보험법이 제정되었으나 임의적용 방식으로 유명무실하였다.
1977년 7월 1일부터 사회보험으로서 의료보험이 실시되었다. 1989년에는 전국민 의료보험이 실시되었고
2000년부터는 통합된 의료보험인 국민건강보험이 실시되고 있다.
한편 의료급여제도는 1961년 생활보호법이 제정되었으나 주로 생계보호 중심이었다.
1977년 의료보호법이 제정되어 생활보호대상자들에게 의료보호를 실시하였다. 2001년에 의료급여법의
제정으로 의료보호가 의료급여로 전환되었다.

 

2) 건강보험 관련 법 연혁
• 1963년 : 의료보험법 제정 - 임의적용 방식으로 유명무실
• 1977년 : 사회보험으로서 의료보험 실시
• 1988년 : 농어촌지역 의료보험 실시
• 1989년 : 도시지역 의료보험 실시 - 12년 만에 전 국민 의료보험 달성
• 2000년 : 국민건강보험 실시(통합 의료보험)
• 2003년 : 지역의료보험과 직장의료보험 재정 통합

3) 의료급여 관련 법 연혁
• 1961년 : 헌법 사회보장 증진과 국민보건 향상에 대한 국가의 보호 조항
• 1961년 : 생활보호법 제정(공적부조의 적극화) - 주로 생계보호
• 1977년 : 의료보호법 제정 - 생활보호대상자에 대한 의료보호
• 1999년 : 국민기초생활보장법 제정(단순 보호 → 국가책임 강화)
• 2001년 : 의료급여법 제정(의료보호가 의료급여로)

4) 의료보장 적용현황
<2015년 현재>

구 분		구성비
건강보험	직장가입자	69.0%
	지역가입자	28.2%
	소계	97.2%
의료급여	1종	2.0%
	2종	0.8%
	소계	2.8%
의료보장		100.0%

 

5) 의료보험이란
질병 ∙부상 ∙분만 ∙사망 등에 대하여 보험방식을 이용하여 가입자들이 미리 보험료를 내어 기금화하였
다가 보험사고시 보험급여를 해주는 제도이다. 건강보험은 질병예방 및 건강증진까지 포함하는 포괄적
인 개념
진정한 의미의 의료보험은 상병치료를 위한 의료서비스 즉 의료비 보장뿐만 아니라 소득상실에 대한 상
병수당금(소득보장)까지 지원해 주는 제도
6) 사회보험(건강보험)과 사보험의 비교

구분	사회보험(건강보험)	사보험
가입	강제가입	임의가입
보험료	소득수준에 따른 차등부과(집단율)	보험급여수준에 따른 부과(경험률)
보험급여	필요에 따른 균등급여	보험료 수준에 따른 차등급여
관리	법적 권리	계약적 권리
운영	비영리	영리

 

3. 국민건강보험 체계
1) 국민건강보험 개요
￮ 국민건강보험법의 목적
- 국민의 질병∙부상에 대한 예방 ∙진단 ∙치료 ∙재활과 출산 ∙사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실
시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진한다.

2) 적용 및 관리체계
(1) 국민건강보험 적용체계
- 2000년 7월 : 의료보험 통합(국민건강보험)
- 국민건강보험 적용 대상자 : 의료급여 수급권자를 제외한 국내 거주 모든 국민

(2) 가입자의 종류
① 직장가입자
보수월액 보험료 = 보수월액 × 보험료율
- 임금 근로자
- 모든 사업장 근로자 ∙사용자, 공무원 ∙교직원
- 소득파악이 용이
- 보험료 소득비례 부과 및 원천징수 가능
② 지역가입자
보험료 = 보험료 부과점수 × 점수당 금액
- 비임금 소득자
- 가입자 중 직장가입자 및 그 피부양자를 제외한 자
- 농어촌 주민, 자영자 등

(3) 관리운영체계
① 보건복지부
- 국민건강보험사업의 관장자
- 국민건강보험 관련 정책 결정 및 업무 전반 총괄

② 국민건강보험공단
- 국민건강보험의 보험자
- 가입자 자격관리, 보험료 부과∙징수, 보험급여 비용지급
③ 건강보험 심사평가원
- 요양급여 비용의 심사
- 요양급여의 적정성 평가

 

3) 재원조달체계
(1) 재원조달
• 국민건강보험의 재원
- 보험료, 국고, 국민건강증진 기금
① 직장가입자의 보수월액 보험료
- 보수 : 근로 제공 대가로 지급받는 금품, 봉급, 급료, 보수, 세비, 임금, 상여, 수당 등
- 보수월액 : 연간 보수총액 ÷ 근무 월수
* 직장가입자의 소득월액 보험료
- 보수외 소득이 연간 7200만원을 초과시 : 보험료율의 50% 적용
② 지역가입자의 보험료
- 소득 ∙재산 ∙생활수준 및 경제활동 참가율 고려 → 보험료 부과점수 산출
- 월별 보험료는 세대 단위로 산정
(2) 직장가입자의 보험료 부담
- 근로자 ： 근로자∙사용자 각각 50%
- 공무원 : 공무원(50%), 국가∙지방자치단체(50%)
- 사립학교교원 : 교원(50%), 학교경영자(30%), 국가(20%)
- 사립학교직원 : 직원(50%), 학교경영자(50%)

 

4) 보험급여체계
(1) 건강보험급여
• 보험급여
: 보험가입자가 보험사고시 보험자로부터 받는 혜택
• 건강보험급여의 구분
① 현물급여 : 질병∙부상∙출산 등으로 요양기관에서 받는 의료서비스 - 요양급여, 건강검진 등
② 현금급여
: 보험자로부터 지급받는 현금 - 요양비, 장애인보호구 급여비 등

(2) 요양급여와 요양비
① 요양급여
: 가입자∙피부양자가 질병∙부상∙출산 등으로 요양기관에서 제공받는 의료서비스
- 진찰∙검사, 약제∙치료재료, 처치∙수술, 예방∙재활, 입원, 간호, 이송

② 요양비
: 긴급∙기타 부득이한 사유로 요양기관과 유사한 기관에서 질병∙부상∙출산 등에 대한
요양을 받거나 요양기관 이외 장소에서 출산한 경우 보험자로부터 받는 요양급여에
상당하는 금액

 

4. 국민건강보험의 관리 ∙ 운영
1) 국민건강보험공단
(1) 건강보험의 관리운영방식
① 조합방식(조합주의) : 다수의 보험자로 하여금 건강보험을 관리운영하는 방식
② 통합방식(통합주의) : 하나의 보험자로 하여금 건강보험을 관리운영하는 방식
*우리나라의 건강보험 관리운영 방식의 변화
1998년 10월 전국의 227개 지역의료보험조합과 공∙교 의료보험의 보험자인 의료보험관리공단이 통합하
여 국민의료보험공단이 되었다.
2000년 7월에는 국민의료보험공단과 전국의 139개 직장의료보험조합이 통합하여 국민건강보험공단출범
국민건강보험공단은 우리나라 국민건강보험을 관리운영하는 보험자이다.
국민건강보험공단은 국민건강보험법에서 정한 업무에 의하여 가입자 및 피부양자의 자격관리 및 보험료
의 부과∙징수, 보험급여비용의 지급 및 사후관리, 건강증진 및 예방사업, 건강보험에 관한 교육훈련 및
홍보와 주사연구∙국제협력, 기타 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 업무 등
의 사업을 수행하고 있다.
또한, 장기요양보험사업의 보험자인 국민건강보험공단은 노인장기요양보험법에 의하여 장기요양 보험가
입자 및 그 피부양자와 의료급여수급권자의 자격관리, 장기요양보험료의 부과∙징수, 신청인에 대한 조
사, 등급판정위원회의 운영 및 장기요양등급 판정, 장기요양인정서의 작성 및 표준장기요양이용계획서의
제공, 장기요양급여의 관리 및 평가 등과 그 밖의 장기요양사업과 관련하여 보건복지부장관이 위탁한
업무를 수행하고 있다.

(2) 국민건강보험사업 관련 업무
- 가입자∙피부양자 자격관리
- 건강보험료 부과∙징수

- 건강보험급여의 관리
- 건강유지∙증진에 필요한 예방사업
- 건강보험급여 비용의 지급
- 자산의 관리∙운영 및 증식사업
- 의료시설의 운영
- 건강보험에 대한 교육훈련∙홍보
- 건강보험 조사연구∙국제협력 등

(3) 장기요양보험사업 관련 업무
- 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자와 의료급여 수급권자의 자격관리
- 장기요양보험료의 부과∙징수
- 신청인에 대한 조사
- 등급판정위원회 운영 및 장기요양등급 판정
- 장기요양인정서의 작성 및 표준장기요양 이용계획서의 제공
- 장기요양급여의 관리 및 평가
- 수급자에 대한 정보제공∙안내∙상담
- 재가 ∙시설 급여비용의 심사 및 지급 등

(4) 국민건강보험공단 내 주요 기구
국민건강보험공단 내 주요 기구로는 이사회, 재정운영위원회, 장기요양 등급판정위원회, 장
기요양심사위원회 등이 있으며 주요 기능은 다음과 같다.
① 이사회
- 국민건강보험공단의 주요 사항 심의∙의결
- 사업운영계획, 정관변경, 예산∙결산
- 건강보험료 및 장기요양보험료 등에 관한 사항
② 재정운영위원회
- 요양급여비용의 계약 및 보험료의 결손처분 등 보험재정과 관련된 사항을 심의∙의결
③ 장기요양 등급판정위원회
- 장기요양인정 및 장기요양 등급판정 등 심의
- 시∙군∙구 단위로 설치
④ 장기요양 심사위원회
- 장기요양인정, 장기요양등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양 급여비용, 장기요양보
험료 등에 관한 처분에 이의 있는 자가 제기한 이의신청 사항을 심의∙의결

 

2) 건강보험심사평가원
(1) 설립
- 2000년 7월 1일 발족
- 특수 목적 수행을 위한 공법인

(2) 주요 업무
① 요양급여비용의 심사(과잉진료억제 → 적정진료 유도)
② 요양급여의 적정성 평가(의학적 타당성, 비용 효과적 적정성 → 의료의 질 향상 유도)

 

5. 건강보험 수가관리
1) 진료수가의 구분
- 일반수가(관행수가) : 건강보험 실시 전
- 건강보험수가(협정수가) : 건강보험 실시 후

2) 건강보험수가
- 의료행위수가(상대가치수가, 질병군별 포괄수가)
- 약제수가(시장가격인실거래가 보상)
- 진료재료수가(시장가격인 실거래가 보상)

3) 상대가치수가 모형