사회복지사, 복지직 등 시험 필독! 의료사회복지론 요약 정리 6. 의료급여제도

6. 의료급여제도

1. 의료급여제도의 개요

1) 의료급여제도
: 생활유지 능력이 없거나 경제능력을 상실한 사람들을 대상으로 정부가 의료서비스를 제공하는 공적부
조의 하나이다.
다시말하면 정부가 저소득층의 의료를 보장하기 위한 사회보장제도의 하나이다.
우리나라의 의료보장체계를 크게 둘로 구분하면 사회보험인 국민건강보험제도가 있고 공적부조인 의료
급여제도가 있다.

2) 의료급여의 연혁
- 1961년 : 사회보호법 제정, 의료시혜, 주로 생계보호
- 1977년 : 의료보호법 제정
- 1979년 : 의료보호법에 의거 저소득층에 대한 의료보호사업 실시
- 2001년 : 의료급여법 제정(의료보호 → 의료급여), 권리로 인정

 

2. 의료급여관리
1) 수급권자
(1) 의료급여 수급권자 선정
① 국민기초생활보장법에 의한 수급권자
- 의료급여 1종 : 근로능력이 없는 자
- 의료급여 2종 : 근로능력이 있는 자
② 타법에 의한 대상자
- 재해구호법, 문화재보호법
- 의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률
- 독립유공자 예우에 관한 법률 등
③ 법령상 일정한 조건을 갖춘 경우

(2) 의료급여 종별 수급권자

구분	수급권자
의료급여 1종	- 국민기초생활보장법에 의한 수급권자 중 근로능력이 없는 자 - 독립유공자 ∙ 국가유공자 - 의상자 및 의사자 유족 - 중요 무형문화재, 이재민 - 북한이탈주민, 5∙18 민주화운동 관련자 - 18세 미만 국내 입양아동 - 노숙인 등
의료급여 2종	-국민기초생활보장법에 의한 수급자 중 근로능력이 있는 자

 

(3) 국민기초생활보장법에 의한 1종 수급권자
① 국민기초생활보장 수급자 중 근로 무능력자만으로 구성된 세대의 구성원
- 18세 미만의 자
- 65세 이상인 자
- 중증 장애인
- 임신 중에 있거나 분만 후 6개원 미만인 여자
- 병역중인 자
② 보장시설 수급권자
-장애인 생활시설, 노인요양시설, 아동복지시설, 정신요양시설, 부랑인 보호시설
③ 희귀난치성 질환을 가진 자가 속한 세대의 구성원

2) 의료급여 내용 및 진료비
(1)의료급여의 내용(범위)
• 질병 ∙ 부상 ∙ 출산 등에 대하여 급여
- 진찰 ∙ 검사
- 약제 ∙ 치료재료의 지급
- 처치 ∙ 수술과 그 밖의 치료
- 예방 ∙ 재활
- 입원
- 간호
- 이송, 기타 의료목적 달성을 위한 조치

(2) 의료급여 진료비 부담기준(표 수정해주세요)
(1종 외래 1차:1000원 2차 1500원 3차 2000원 2종 외래 1차 1000원)

(3) 본인부담 보상금제 :일정기간(매 30일간) 동안 본인부담금이 법령이 정한 (일정)금액을 초과한 경우
초과한 금액의 50%를 되돌려 주는 제도
• 기준 금액
- 1종 수급권자 : 매 30일간 2만원
- 2종 수급권자 : 매 30일간 20만원

(4) 본인부담금 상한제 : 일정기간 동안 본인부담금이 법령이 정한 (일정)금액을 초과할 경우 초과금액
전부를 되돌려 주는 제도
- 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원
- 2종 수급권자 : 매 6개월간 60만원

(5) 대지급금(代支給金)제도
• 본인부담 급여비용을 신청에 의하여 의료급여기금에서 빌려주는 제도(의타심 배제, 자활의지 고취)
- 2종 수급권자가 입원하여 발생한 급여비용 중 본인부담금이 20만원을 초과할 경우 신청에 의하여 보
장기관이 승인한 금액
- 대지급금 상환의무자 : 대지급금을 받은자(수급권자) 또는 부양의무자
- 시장∙군수∙구청장에게 상환
- 3개월마다 같은 액수로 분할 상환(무이자)
대지급금액 10만원 미만 : 3회
10만원~30만원 미만 : 8회
30만원 이상 : 12회

(6) 건강생활 유지비 지원제도 : 1종 수급권자의 외래 본인부담금을 지원하는 제도
- 대상 : 1종 수급권자 전체(본인부담 면제자-18세 미만인자, 임산부, 노숙인, 등록 중증질환자 등과 급
여제한자 제외)
- 지원금액 : 1인당 매월 6,000원(공단이 가상계좌에 매월 1일 입금)
- 이용방법 : 외래진료시 본인부담금을 건강생활 유지비에서 우선 차감, 당월 진료분에 한하여 차감.
- 잔액 정산지급 : 보장기관은 매년도 말일 기준으로 잔액을 수급권자에게 지급

3) 의료급여기관 및 진료
(1) 진료절차(의료급여절차) 체계도

(2) 의료급여절차 예외 경우
① 2차 또는 3차 의료급여기관 의료급여 가능한 경우
- 응급환자
- 분만
- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성 질환자 또는 중증질환자
- 2차 또는 3차 의료급여기관에서 근무하는 수급권자
- 등록 장애인이 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우
- 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있는 경우
② 2차 의료급여기관 의료급여 가능한 경우
- 작업치료∙운동치료 등 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 의료급여를 받고자 하는
경우
- 한센병 환자
- 등록 장애인
- 도서∙벽지 지역에서 인근 의료급여기관 이용
- 국가유공자 중 상이등급을 받은 자

(3) 의료급여기관별 진료범위 예시

(4) 의료급여의 요양기관 종별 가산율

- 의료급여수가 : 건강보험수가의 100% 산정
- 요양기관 종별 가산율은 차이 있음

4) 의료급여 관리운영
(1) 의료급여 관리운영기관
① 보건복지부
- 의료급여 정책 개발 및 결정
- 의료급여사업의 총괄적인 조정 및 지도 감독
② 시 ∙ 도
- 의료급여기금 관리 ∙ 운영
- 보장기관(시∙군∙구)에 대한 지도 감독
③ 시 ∙ 군 ∙ 구
- 수급권자의 자격 선정 및 관리업무
④ 건강보험심사평가원
- 진료비 심사 및 급여 적정성 평가
⑤ 국민건강보험공단
- 진료비 지급업무
- 수급권자 자격 및 개인별 급여내역의 전산관리

(2) 의료보장 관리운영체계

(* 대불(금)은 대지급(금)으로 명칭 변경됨)

 

(3) 기금운용 및 관리
• 의료급여기금
- 시∙도에 설치
- 국고보조금, 지방자치단체 출연금, 기타(대불상환금, 부당이득금, 결산상 잉여금, 기타수입금 등)
- 국고보조금의 비율 : 서울(50%), 광역시∙도(80%)
- 지방자치단체 출연금 : 특별시 및 광역시의 자치구 부담비율 없음. 시(6%), 군(4%)

(4) 의료급여기금의 국고보조금 및 지방비 출연금

(5) 기금조성 및 운용체계

(* 대불(금)은 대지급(금)으로 명칭 변경됨)

 

3. 의료서비스 공급체계
(1) 공급체계 개선의 필요성
① 새로운 보건의료수요에 대한 적절한 대응
② 의료자원의 도시 집중으로 지역간 불균형 (도시 : 의료시설 약 82%, 의료인력 약 90%)
③ 국민의료비의 지속적인 증가 (GDP의 약 7.6%)
④ 3차진료기관 등 대형병원에 환자 집중현상

(2) 개선방안
① 의료기관 종별 기능정립으로 상호 협력관계 유지
- 2차진료기관 : 지역사회 중심 의료기관, 전문병원 특화
- 3차진료기관 : 최종단계의 환자진료 중점, 교육∙연구 중심
② 병원중심 가정간호사업 확대
- 장기입원환자, 만성질환자 재가치료 : 환자 편의, 의료비 절감
③ 의료기관 상호간에 시설∙장비∙인력의 공동 활용
- 개원의에게 병원 시설∙장비 등 개방 : 개방병원제도 도입 검토
④ 의료기관 평가제도 확대 또는 의료기관 인증제 도입
- 의료의 질 및 서비스 향상
⑤ 의사인력 중 1차진료의사 양성비율 확대
- 농어촌 지역 배치 또는 근무 유도