임상 심리, 상담, 지도 등 상담이론과 실제 요점 요약 정리 11. 인지치료

11. 인지치료

▩ 인지치료(Cognitive Therapy, CT): Aaron T. Beck, Donald H. Meichenbaum

* 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)의 대표적인 접근으로는 Aaron T. Beck의
인지치료(CT), Albert Ellis의 합리적정서적행동치료(REBT), Donald H. Meichenbaum의
인지행동치료(CBT) 등이 있다.

1. 인간관과 주요개념

1) 인간관
① 인지치료의 개념
㉠ 인지를 변화시킴으로써 심리적 문제를 해결하려는 상담 접근을 포괄하여 지칭
㉡ 벡에 의해 개발된 우울증에 대한 인지치료를 나타내는 것
- 원래 인지치료 이론은 우울증을 치료하는 이론으로 출발하였으나 점차 불안과 공포증 등을
포함한 정서적 문제 전반, 그리고 사람들의 성격적 문제를 치료하는 이론으로까지 확장
② 인간관
㉠ 인간의 여러 측면 중 감정이나 행동도 중요하지만 인지, 즉 사고가 가장 중요하다고 본다.
㉡ 인간은 자신의 인지, 정서, 행동 과정을 변화시킬 수 있는 능력을 가지고 있다.

 

2) 주요 개념
㉠ 자동적 사고(automatic thoughts)
- 어떤 사건에 당면하여 자동적으로 떠오르는 생각으로, 만일 이러한 자동적 사고가 부정적인
내용일 경우 심리적 문제로 이어진다.
- 사람들이 경험하는 대부분의 심리적 문제는 스트레스 상황을 경험했을 때 자동적으로 떠올리는
부정적 내용의 생각들로 인해 발생한다.
- 이는 사람들의 경험 속에서 여러 가지 환경적 자극과 심리적 문제 사이에 자동적 사고라는
인지적 요소가 개입되어 작용한다는 것을 의미한다.
- 자동적 사고는 구체적이며 축약되어 있으며, 아무리 비합리적인 내용이라 할지라도 자동적
사고는 거의 의심 없이 믿어진다.
- 우울 증상을 경험하는 사람들의 자동적 사고(인지삼제)
▸‘나는 가치 없는 사람이다.’와 같은 자신에 대한 비관적 생각
▸‘나의 미래는 절망뿐이다.’와 같은 앞날에 대한 염세주의적 생각
▸‘세상은 나를 받아주지 않는다.’, ‘세상은 매우 살기 힘든 곳이다.’와 같은 세상에 대한 부정적
생각
- 예, 한 남성이 사랑하는 여성과 헤어지고 나서 겪게 되는 우울 증상은 이별 사건에서
직접적으로 유발된 것이라기보다는 그의 머릿속에 어떤 생각들을 자동적으로 불러일으키는
과정을 거쳐 발생한 것이라고 본다.

 

㉡ 역기능적 인지도식(dysfunctional cognitive schema)
ⓐ 인지도식은 세상을 살아오는 과정 속에서 자신의 삶에 관한 이해의 틀을 형성하게 된 것이다.
ⓑ 개인이 가진 인지도식은 그가 살아온 삶을 반영하는 응축된 생각의 덩어리이며, 여기서의
문제는 살아오는 과정에서 부정적인 내용들로 구성된 역기능적 인지도식으로 인해 심리적 문제에
매우 취약하기 쉽다는 것이다.

▷ 역기능적 인지도식: 현실 적응에 도움이 되지 않는 내담자의 기본적인 생각의 틀과 그 내용을 일컫는 용어

ⓒ 심리적 문제 상황을 유발할 수 있는 역기능적 인지도식
- 인간으로서의 내 가치는 타인의 평가에 달려 있다.
- 여자든 남자든 외모가 출중하고 똑똑하며 돈이 많지 않으면 행복해지기 어렵다.
- 다른 사람의 사랑 없이는 내가 행복해질 수 없다.
- 다른 사람에게 도움을 요청하는 것은 나약함의 표시이다.
- 사람들이 언제 나에게 등을 돌릴지 모르기 때문에 다른 사람을 믿을 수 없다.
- 절반의 실패는 전부 실패한 거나 다름없다.
- 인정을 받으려면 항상 일을 잘 해야만 한다.

 

㉢ 인지적 오류(cognitive errors)
ⓐ 인지적 오류란 자신의 현실을 제대로 지각하지 못하거나 그 의미를 왜곡하여 받아들이는
인지 왜곡을 말한다.

▷ 인지적 오류 * 출처: 이장호 외, 2008 어떤 사람이 어릴 때부터 다른 사람들에게 거부당한 경험이 여러 번 있어서 그로 인해 마음의 상처를 갖게 되었다고 생각해 보자. 아마도 그 사람의 마음은 지금 교제하고 있는 이성이 자신을 거부하지나 않을까 하는 노심초사의 심정일 것이다. 그래서 상대방의 일거수일투족을 예의주시하면서 ‘거부의 단서’를 찾는 데 온갖 신경을 쏟을 것이다. 이런 상황에서 상대방이 실제로는 차가 막혀서 약속 시간에 늦게 도착했는데도 ‘아, 저 사람이 드디어 나에게 싫증이 났구나.’라고 결론을 내리는 것은 쓰라린 거부의 경험들로 점철된 과거 경험을 가진 당사자로서는 어쩌면 피할 수 없는 것인지도 모른다. 이 예에서 ‘상대방에게 거부당했다.’는 결론이 나오게 된 이유는 과거의 경험들을 통해 차곡차곡 쌓아 온 인지도식 때문이다. 거부의 경험을 갖고 있는 사람은 넓게는 인간관계 전반에, 좁게는 친밀한 인간관계에 대해 거부와 관련된 인지도식을 가지고 있다. 즉, ‘사람들은 언젠가는 나를 버릴 것이다.’, ‘사람들은 믿을 수 없다.’ 등과 같은 내용의 인지도식을 가지고 있다. 이러한 인지도식을 밑바탕에 깔고 있는 사람들은 한편으로는 일상생활에서 경험하는 여러 사건의 의미를 왜곡해서 지각하게 될 가능성이 높고, 다른 한편으로는 어떤 사건에 접했을 때 부정적인 내용의 자동적 사고들을 떠올리게 될 가능성이 매우 크다. 그 결과는 심리적 문제의 경험이다.

ⓑ 유형
- 이분법적 사고(흑백논리)
▸사건의 의미를 이분법적인 범주 중의 하나로 해석하려는 오류로, 사건을 흑백논리로 사고하고
해석하거나 경험을 극단으로 범주화하는 것이다.
▸예, 타인이 나를 사랑하느냐 미워하느냐의 둘 중 하나로만 생각할 뿐 중립지대를 인정하지 않음

- 임의적(자의적) 추론
▸어떠한 결론을 내릴 때 충분한 증거가 없음에도 최종적인 결론을 성급히 내려 버리는 오류이다.
▸예, 여자 친구가 여러 가지 바쁜 상황으로 인해 연락을 자주 못하자, ‘이제 그녀가 나를 멀리
한다.’고 결론을 내리고 이별을 준비하는 경우

 

- 과잉일반화
▸한두 번의 단일 사건에 근거하여 극단적 신념을 가지고 일반적 결론을 내려 그와 무관한
상황에도 그 결론을 적용하는 오류이다.
▸예, 한두 번의 실연으로 ‘항상’, ‘누구에게나’ 실연당할 것이라고 생각하는 경우

 

- 선택적 추상화(정신적 여과)
▸상황이나 사건의 주된 내용은 무시하고 일부 특정 정보에만 주의를 기울여 사건 전체의 의미를
해석하는 오류이다.
▸예, 발표를 할 때 많은 사람들이 긍정적인 반응을 보였는데도 한 두 명의 부정적 반응에만
선택적으로 주의를 기울여 실패했다고 단정하는 경우

 

- 극대화(의미확대) 및 극소화(의미축소)
▸사건의 의미나 중요성을 지나치게 과장하거나 축소하는 오류이다.
▸예, 한번 낙제점수를 받은 것을 가지고 ‘내 인생은 이제 끝이다.’라고 생각하거나 과수석을
차지하고도 ‘어쩌다가 운이 좋아서 그렇게 됐겠지.’라고 생각하는 경우

 

2. 상담목표와 과정

1) 상담 목표
ⓐ 내담자가 보다 효과적으로 기능하도록 사고의 편견이나 인지 왜곡을 제거하고, 내담자의
문제행동에 바람직한 대안을 찾도록 돕는다.
ⓑ 부적절한 정서와 부적응적 행동을 적절한 정서와 적응적 행동으로 변화시킨다.

2) 상담 과정
ⓐ 내담자가 자신의 머릿속을 순간순간 스치고 지나가는 자동적 사고에 주의를 기울이고
인식하게 하여, 자신의 생각을 들여다보고 그것이 정서와 행동에 어떠한 영향을 미치는가를 알게
한다.
ⓑ 상담자는 자동적인 사고를 합리적이고 융통성 있는 사고로 변화시키도록 격려한다. 이를 통해
내담자는 자신이 지니고 있는 인지적 오류들을 확인할 수 있으며, 역기능적인 가정들이 어떤
것인지 실제적으로 인식할 수 있게 된다.
ⓒ 상담은 이러한 역기능적 가정들을 재구성함으로써 내담자가 가지고 있는 부적응적인 도식을
변화시키는 단계까지 진행된다.
ⓓ 상담과정에서 내담자가 긍정적인 경험을 할 수 있도록 행동적인 과제를 부여하는 방법도 병행한다.

▷ 인지치료의 상담절차 * 출처: 이장호 외, 2008 ① 내담자가 호소하는 심리적 문제를 구체화하여 내담자와 상의하여 상담목표로 정한다. ② 심리적 문제에 인지적 요인이 관련되어 있음을 내담자가 납득할 수 있도록 인지치료의 기본 원리를 설득력 있게 설명한다. ③ 내담자의 현재 삶에서 심리적 문제를 불러일으키는 환경적 자극과 자동적 사고를 내담자와 함께 탐색하고 조사한다. ④ 환경적 자극에 대한 내담자의 해석 내용 즉, 자동적 사고의 현실적 타당성을 따져 본다. ⑤ 환경적 자극에 대한 보다 객관적이고 타당한 대안적 해석을 탐색해 보고 이를 기존의 부정적인 자동적 사고와 대치한다. ⑥ 환경적 자극을 왜곡되게 지각하도록 만드는 보다 근원적인 역기능적 인지도식의 내용들을 탐색하여 확인한다. ⑦ 역기능적 인지도식의 내용을 현실성, 합리성, 유용성 측면에서 검토한다. ⑧ 더욱 현실적이고 합리적인 대안적 인지를 탐색하여 내면화할 수 있도록 유도한다.

3. 상담기법과 적용

1) 상담기법
① 불안감소법
㉠ 이완훈련(relaxation training): 몸에 전체적으로 도움이 될 때까지 순차적으로 수의근의 긴장과
이완을 반복하는 것으로, 다른 인지행동 기술과 함께 또는 단독으로 사용한다.
㉡ 바이오피드백(biofeedback): 인체의 생리적 변화에 대한 전자장치를 사용하는 것으로,
바이오피드백에 연결된 작은 전극을 내담자의 신체에 부착하고 모니터링하는 것이다.
㉢ 체계적인 탈감화 혹은 체계적 둔감법(systematic desensitization): 불안을 야기하는 자극에
직면하도록 긍정적 강화를 제공하며 두려워하는 부정적 결과가 결코 일어나지 않는다는 것을
깨닫게 함으로써 부적응적 행동을 소멸시키는 것이다.
㉣ 감각기관에의 노출(interceptive exposure): 내적인 신체 단서에 대해 극단적인 해석을 하는
사람을 대상으로 탈감각화하기 위해 사용되는 노출치료이다.
㉤ 홍수요법(flooding): 노출치료 중 하나로서 가장 불안을 많이 일으키는 자극에 내담자를
즉각적으로 노출시키는 방법이다.
㉥ 전정기관의 탈감각화 훈련(vestibular desensitization): 환경적인 단서에 의해 현기증, 불균형,
어지러움, 오심, 이명, 흐린 시야, 두통과 같은 운동성 장애를 야기하는 공황발작을 가진
내담자에게 적용하는 노출치료이다.
㉦ 반응예방 또는 반응차단(response prevention): 불안 감소반응 없이 불안을 야기하는 자극에
반복적으로 노출시키는 것이다.

 

② 인지 재구성법
㉠ 사고와 감정의 감시법(monitoring thought and feeling): 5가지 기록 형식(상황, 감정, 상황에
반응하는 자동적 사고, 보다 합리적 반응, 결과)을 이용해서 내담자의 자기 인식을 증진시키고
자신의 생각과 감정을 감시하는 것을 돕는 방법이다.
㉡ 증거 탐문(questioning the evidence): 내담자와 상담자가 특정 믿음을 뒷받침하기 위해
사용되는 증거를 검토해 보는 것으로, ‘그 생각에 대해 어떤 증거를 가지고 있는가?’라는 질문을
사용할 수 있다.
㉢ 대안 검토(examing alternatives): 내담자가 자신의 강점과 대처자원에 기초한 선택을
가능하게 한다.
㉣ 탈파국화(decatastrophizing): 내담자가 상황의 비극적 성질을 과대평가하는 것을 깨닫게 하기
위해 ‘일어날 수 있는 가장 나쁜 일은 무엇인가?’, ‘그것이 정말 일어난다면 그렇게 끔찍할
것인가?’, ‘다른 사람은 그 사태에 대해 어떻게 대처할 것인가?’ 등의 질문을 사용할 수 있다.
㉤ 재구성(reframing): 내담자의 상황이나 행동에 대한 인식을 변화시키는 전략으로, 문제의 다른
측면에 초점을 두거나 내담자가 다른 시각에서 문제를 바라볼 수 있도록 해 주는 것이다.
㉥ 사고 중지(thought stopping): 역기능적인 사고의 진행을 멈추게 하기 위해서 ‘중지(stop)’라고
외치거나 내담자가 멈춤 표지판, 벽돌을 쌓은 벽 등을 상상함으로써 내담자의 생각을 제어하는
방법이다.

 

③ 새로운 행동의 학습법
㉠ 모델링 또는 대리학습(modeling): 새로운 행동패턴을 형성하고 기존의 기술을 증대시키거나
회피행동으로 감소시키는 데 사용되는 전략이다.
㉡ 행동형성(shaping): 바람직한 행동에 가깝게 행하면 이를 강화함으로써 새로운 행동을
유도하는 방법이다.
㉢ 토큰경제(token economy): 바람직한 행동을 했을 때 토큰, 패스, 점수 등을 줌으로써
내담자에게 보상해 주는 것이다.
㉣ 역할극(role play): 내담자로 하여금 문제가 되는 행동을 연기하게 하고 그 행동에 대한
피드백을 얻을 수 있게 해 주는 것이다.
㉤ 사회기술훈련(social skill training): 사회기술은 학습되는 것이며 교육을 통해 훈련을 시행한다.
㉥ 혐오요법(aversion therapy): 부적응적인 행동이 일어났을 때 혐오자극을 제공하는 것으로,
내담자가 원하지 않지만 지속되는 부적응적 행동을 감소시키기 위해 사용된다.
㉦ 임시계약(contingency construction): 어떤 행동이 변화되어야 하며 그 행동에 어떤 결과가
따르게 되는지에 대해 내담자와 상담자 간에 이루어지는 형식적 계약이다.

 

④ 마이켄바움의 인지행동수정
㉠ 행동변화법
ⓐ 1단계: 자기관찰
- 내담자가 자신의 행동을 관찰하는 방법을 학습하는 시작단계이다.
- 내담자 자신의 사고, 감정, 행동, 생리적 반응, 대인관계에서의 반응에 대한 높은 민감성이 요구된다.

 

ⓑ 2단계: 새로운 내적 대화의 시작
- 내담자는 초기 계약에 따라 자신의 부적응적 행동을 알아차리는 것을 배우고 적합한 행동
대안에 주목하기 시작한다.
- 내담자는 상담을 통해 자신의 내적 대화를 변화시키는 것을 배우게 되며, 새로운 내적 대화는
새로운 행동을 유도하고, 이는 내담자의 인지구조에 영향을 미친다.
ⓒ 3단계: 새로운 기술의 학습
- 효과적인 대처기술을 내담자에게 가르치고 그것을 일상생활에서 실제로 행하는 단계이다.
- 내담자들이 새롭게 학습한 기술을 한 번 사용해 보는 것으로 그치느냐 혹은 계속 사용하느냐는
그들이 새롭게 시도해 본 행동과 그 결과에 대하여 자신에게 말하는 것에 달려 있다.

 

㉡ 대처기술 프로그램
ⓐ 개념적 단계
- 상담자와 내담자 간의 상담관계 수립이 가장 중요하다.
- 상담자는 이 초기단계 동안 내담자의 협조를 구하고, 함께 내담자의 심리적인 문제의 본질을
검토한다.
ⓑ 기술 획득과 시연 단계
- 상담자는 내담자로 하여금 스트레스 상황에서 다양한 행동적, 인지적 대처기법을 적용하도록
돕는 데 초점을 둔다.
- 내담자는 두려움을 유발하는 것들에 대한 정보를 모으고, 스트레스를 불러일으키는 구체적인
상황을 학습한다.
- 스트레스를 줄일 수 있는 새로운 방법을 훈련한다.
ⓒ 적용과 수행 단계
- 내담자는 치료 상황에서 뿐 아니라 실제 생활에서도 조심스럽게 변화하고 이를 유지한다.
- 이때 내담자들이 단지 자신에게 새로운 것을 말하는 것만으로는 변화하기에 충분하지 않다.
- 내담자는 자기 진술을 연습하여 실제 상황에서 새로운 기술을 적용해야 한다.

 

* Beck의 우울척도(Beck Depression Inventory, BDI)
1. 척도내용: 간편하고 신뢰도가 높은 대표적인 척도
2. 우울증의 인지적, 정서적, 동기적, 신체적 증상영역을 포함하는 21문항으로 구성
3. 특징: 우울증상의 정도 측정(증상의 정도를 표현하는 구체적인 진술문에 응답하도록 함)
4. 실시방법: 자기보고식, 자신의 상태를 4개의 문장 중 하나에 표시하도록 함
5. 점수의 범위: 0-63점(0-9: 우울하지 않은 상태, 10-15: 가벼운 우울 상태, 16-23: 중간의 우울
상태, 24-63: 심한 우울 상태)
6. 문항의 예:
0 나는 슬프지 않다
1 나는 슬프다
2 나는 항상 슬프고 기운을 낼 수 없다
3 나는 너무 슬프고 불행해서 도저히 견딜 수가 없다.