사회복지사, 복지직 등 시험 필독! 의료사회복지론 요약 정리 12. 실천기술이론 4

12. 실천기술이론 4

1. 가족치료

1) 가족치료의 정의
- 가족이란 인간이 성장하고 학습해나가는데 있어 기본단위이며, 가족마다 고유한 특성이 있고 규칙, 역
할, 권력구조, 의사소통, 건강유지 및 여러가지 과업들을 발달시켜 나가는 하나의자연적 사회체계

- 가족에게만 있는 특성
① 구성원 상호 간에 애정과 이해로 결합되어 외부적인 장애나 분리에도 쉽게 분열되지 않는 본질적인
결합관계를 가진다.
② 구성원 서로가 인간적인 감정으로 연결되어 가족구성원 간의 자유로운 대인관계를 가진다.
③ 가족은 구성원 상호 간의 친밀한 인간관계로서의 일체감을 가지며, 개인의 특성과 태도가 형성되며
기본적인 역할을 수행한다.
- 가족치료란 개인보다는 가족체제에 초점을 두고 치료하는 모든 치료형태
- 가족치료의 궁극적인 목적
· 가족구성원들이 병리적인 방어기제를 사용하는 대신에 건전한 적응방법을 통하여 적응능력을 기르
고, 가족구성원사이에 대인관계에서 야기되는 병리적 요소를 약화시켜 한 가족이 적절한 기능을 발휘할
수 있도록 도와주는 것

 

2) 가족치료의 목표 및 대상
(1) 가족치료의 목표
- 가족치료의 일반적 목표
① 일어난 문제를 가족 전체의 문제로서 정의하게 해야 한다.
② 치료대상자는 개인이 아닌 가족 전체라는 것을 인식하게 한다.
③ 가족에게 가족 삼각관계의 작용을 이해하도록 돕는다.
④ 모든 가족원이 ‘ 나’ 라고 느끼는 것.
=> 가족치료의 주요 목표는 가족을 실효성 있는 상호의존적 집단으로서 개선시키고, 치료결과는 가족구
성원의 개인적인 혜택을 얻을 수 있도록 하는 것

(2) 가족치료의 대상
- 가족치료가 필요한 경우
① 개인치료가 효과가 없을 때
② 개인치료를 했으나 재발이 잦은 경우
③ 환자가 현저히 좋아지면서 다른 구성원에게 문제가 생길 때
④ 부부간의 갈등, 심각한 동기간의 경쟁, 여러 세대에 걸친 갈등 등 가족이 어려운 문제에 부딪혔을 때
⑤ 가족들의 기본적인 기능수행 능력이 부적절한 경우
⑥ 아동장애가 있거나 결혼생활의 문제가 있을 때
⑦ 사춘기 자녀 가족
⑧ 배우자가 환자이고 퇴원 준비 시

- 가족치료를 적용해서는 안 되는 상황
① 가족의 핵심 구성원이 치료에 참여하지 않으려 하거나 참여할 수 없는 경우
② 가족구성원이 심한 장애가 있어서 가족 접근이 용이하지 않은 경우
③ 치료자의 치료능력이 부족할 때
④ 가족 내에 균열이 너무 심하여 가족치료의 효과가 의심스러울 때
⑤ 악의적이고 파괴적인 동기가 지배적인 가족
⑥ 돌이킬 수 없는 만큼 상태가 악화되어 파경에 이른 가족
⑦ 조정이 불가능한 신체적 폭력사태가 일어날 위험이 있는 가족
⑧ 오랫동안 고립된 생활에서 익숙한 부부
⑨ 환자가 가족정신치료에서 느끼는 복잡성과 스트레스를 이겨내지 못하는 경우

 

3) 가족치료의 이론들
(1) 거래분석이론 (transactional analysis)
- 사람은 여덟살이 되기 전에 자신의 존재에 대한 개념을 발달
- 자신에 대한 개념은 대인관계에서의 타격, 즉 칭찬일 수도 있고, 비난일 수도 있고, 놀림이나 비꼼, 농
담, 야유 등으로서 형성
- 대상관계에 각본 : 어머니가 명령, 저지, 비난하는 각본을 쓰면 그 자녀는 성인이 되어서도 각본에 맞
게 명령, 저지, 비난을 받으며 살려고 한다. 반대로 어머니가 “똘똘이” 라고 부르면 성인이 되어서도
똘똘이가 됨

(2) 구조적 가족치료이론 (family structure approach)
- 개인의 문제는 가족의 구조상 문제가 있어서 생기는 것으로서 기능을 못하는 가족의 구조는 경계가
분명하지 못함
- 가족의 역기능적인 하위체계 : 산만한 경계와 견고한 경계
· 견고한 경계가 발달된 가족에서는 하위체계 간의 의사소통이 어렵고 가족의 보호기능이 손상
· 산만한 경계가 발달된 가족에게는 가족체계의 구분이 혼동
· 산만한 경계가 발달된 가족은 밀착, 견고한 경계가 발달된 가족은 분리
· 대부분의 가족은 밀착되거나 분리된 하위체계의 경계를 가지고 있다. 즉 어머니와 자녀들간의 하위
체계는 밀착되는 경향이 있고 아버지와 자녀들 간은 분리된 경계를 갖기가 쉽다. 이것이 극단적으로 작
용하는 경우에는 병리현상

(3) 의사소통이론 (communication theory)
- 의사소통 : 말, 몸짓, 얼굴표정, 자세, 어조 등
- 대화를 통해서 가족이 어떻게 구조화되어 있는지를 이해

(4) 정신분석적 가족치료
- 가족 구성원의 개인적인 두려움이나 열망을 찾아내기 위해서는 가족 간의 대화 이면에 숨겨진 부분을 탐색
- 무의식적인 충동과 이에 대한 방어를 밝혀내고 해석

 

4) 가족치료의 단계
(1) 최초면담
(2) 중간단계
(3) 종결단계

 

5) 가족치료기법
가족치료의 학파가 다양하기 때문에 적용하는 기법도 다양하고 복잡하다.
최근에는 어떤 공통적인 기법들이 출현하고 있다. 간결하면서도 효과적인 방법으로 인정받고 있는 기법
으로는 재명명기법, 질문하기, 상호작용의 연속성을 검토, 질문하기, 상호작용의 연속성을 검토, 방향을
재시하기가 있다.

 

(1) 재명명
재명명기법은 문제를 새롭게 해석하거나 재규정하는 것이다.
예) 혼자서 살아가는 어머니가 너무 쉽게 우울해하고 스트레스를 받을때, 청소년 아동이 어머니의 행동
을 단지 ‘ 초라하다’ 고 해석할 수도 있다. 그러나 치료사는 어머니의 행동을 ‘ 걱정이 많고 열심히
몰두하는 모습’ 으로 이해하도록 돕는다. 초점을 어머니를 비난하는 것으로부터 가족이 대해 염려하는
것으로 옮겨주는 것이다.

 

재 명명은 가족이 새롭고 건설적으로 상호 작용할 수 있는 방식을 찾도록 도와주는 것이다. 재정적인
문제로 아내와 남편 사이가 멀어지고 아내가 거절당한 느낌을 갖는다면, 문제는 거리감이 아니라 남편
이 도움을 필요로 한다고 생각해야 한다. 재명명의 또 다른 측면은 문제에 대한 긍정적인 함의의 개발
이다. 가족의 협력을 이끌어내기 위한 방법으로 문제가 발생한 데에는 ‘ 고귀한 의도’ 가 있었음을 제
시하는 것이다. 치료사가 긍정적인 의도가 있음을 덧붙임으로써 문제를 병리적인 것으로만 보지 않게
되며. 가족이 보통의 사건으로 간주하여, 터놓고 그 사건에 대해 이야기할 수 있다.

 

(2) 질문하기
질문내용과 질문방식 모두 중요하다. 질문의 목적은 정보를 얻기 위한 것뿐만 아니라 가족으로 하여금
역동성을 현실적으로 생각하고 검토하도록 하기 위한 것이다. 가족의 문제가 어떻게 진행되어 왔고 상
호작용에 영향을 주는지 이해하고 ,현재의 가족 구조와 유형화된 행동을 파악하기 위해 다음과 같은 질
문을 던질 수 있다.

 

“ 여기에 어떻게 오시게 되었지요?”
“ 누가 그런 결정을 내리셨고 그 결정과정은 어떠했는지요?”
“ 가족 중대사에 대한 결정은 어떻게 내려지는지요?”
“ 누가 가장 집안일을 잘 돕고 누가 그렇지 않은지요?”
“ 가정에서는 어떻게 애정표현이나 노여음을 표현하는지요?”
가족의 반복적인 문제행동을 인식하도록 유도하고 변화를 자극하기위해 다음과 같은 질문을 던질 수 있
다.

“ 저는 가족성원간에____ 한 상황이 일어나는 것을 보았습니다. 이 상황에 대해 어떻게 생각하세요?”
“ 어머니가 그 말씀을 하실 때 다른 성원들이 어떻게 반응하는지 보셨지요?”
“ 이 문제를 어떻게 해결하고 싶으세요?”
“ 어떻게 관계가 변하길 바라시는지요?”

가족성원의 욕구를 분명히 하기 위해 ‘ 기적의 질문’ 을 할 수 있다.
“ 어느 날 밤잠을 자고 있는 동안 기적이 일어났고 문제가 해결되었다고 상상해보고 상상해보십시오.
문제가 해결되었다는 것을 어떻게 알 수 있을까요? 현재와 무엇이 다를까요?”
‘ 예외발견 질문을 통해 문제를 가지고 있지 않았던 과거의 시간으로 관심을 돌려보게 하여 클라이언트
가 무엇을 해야 할지 실마리를 찾게 할 수도 있다.

(3) 상호작용의 연속성을 검토
가족치료자는 종종 가족으로 하여금 자신의 상호 작용하는 방식을 볼 수 있도록 도와준다. 누가 누구에
게 말하고 있는가? 누가 누구를 대신하여 말하는가? 누가 주로 듣는가? 누가 리드하고 누가 따르는가?
누가 누구의 말을 차단하는가? 왜? 어떻게? 동맹관계가 있는가?
구조적 가족치료자는 부부, 형제, 부모자녀같은 다양한 하부체계의 구조와 기능을 명확히 하기 위한 질
문을 던진다. 전략적 가족치료자는 좀 더 증상 중심적이고 가족으로 하여금 가족문제가 어떻게, 왜, 언
제 발현되는지를 탐색하도록 돕는다. 두 모델 모두에서 사회사업가는 가족이자신의 상호작용을 객관적
으로 보고 이러한 상호작용방식이 가족의 역기능에 어떻게 기여하는지를 파악하도록 한다. 상호작용의
연속성과 유형은 거의 무의식적으로 가족 내에서 발현된다. 예를 들어 부모는 종종 그들이 일관되게 서
로를 깎아내리고 있다는 것 또는 한 자녀만을 편애한다는 것을 모르고 있다. 사회사업가는 점차적으로
가족아 상호작용의 구조를 알아가도록 돕는다,
다음은 가족 상호작용의 예다.
① 아버지가 딸에게 집안일을 거들라고 말할 때마다 할머니는 아버지를 비난한다.
② 청소년 아들이 약물을 하는데도 어머니는 아들을 변호한다. 아버지는 술 주정을 계속한다.
③ 홀로 된 어머니가 데이트를 하러 나갈 때마다 아들은 위통을 호소하고 딸은 엄마가 집에 있기를 바
라며 운다.
④ 누나가 공부를 잘해서 상을 탈 때마다 동생은 자신에게 관심을 불러일으킬 일을 만든다.
⑤ 아버지가 새엄마와 데이트를 할 때마다 12세 된 딸은 새엄마의 머릿결 화장, 성격 등에 대해 비난하
고 자신의 친엄마와 비교한다.
일단 행동유형이 이해된다면, 그 행동유형은 좀 더 건설적인 방법으로 대치될 수 있는 것이다. 이러한
상호작용의 연속성이 의식적으로 인식되지 못한다면 변할 수도 없다. 그런데 누군가가 도와주어야만 그
러한 상호작용을 인식하게 된다.

(4) 방향을 제시하기
가족에게 방향을 제시함으로써 가족의 상호작용에 변화를 줄 수 있다.
구체적 기법 기법들을 소개하면 다음과 같다. 가족구성원에게 과제물을 줌으로써 가족의 상호작용을 재
구조화시킬 수도 있다. 예를 들어 야단만 치는 어머니가 있다면 칭찬해주는 과제물을 내주는 것이다.
가족 내에 힘의 균형을 유지하도록 변화를 줄 수도 있다. 예를 들어, 아버지가 모든 권한을 가지고 있다
면 청소년 자녀가 엄격한 규제 속에서 좀 더 자유로울 수 있도록 아버지에게 좀 더 유연해질 것을 권한
다. 새로운 가족규범을 줄 수도 있다. 예를 들어 자신의 감정에는 스스로 책임을 져야 하며 자신의 문
제에 대해 다른 가족성원을 비난하지 말아야 한다는 규범을 줄 수 있다.

가족이 변화하도록 방향을 제시하는 것은 신뢰를 요구하며 성원과 치료자 사이에 열린 대화가 가능해야
한다. 변화는 가족의 구조나 균형의 이동을 말하며 한 성원이 다른 성원에게 무엇인가를 양도해주는
것을 포함한다. 부모가 자녀에게 일정 권한을 넘긴다든지 남편이 아내에게 권한을 넘기는 것 어떤 행동을 삼가는 것 등이 그 예다. 변화가 있기 위해서는 주고받는 것, 앓고 얻는 것 희생이 뒤따른다는 사실을 공개적으로 논의할 필요가 있다.

 

2. 행동치료

1) 행동치료의 정의
- 행동이란 관찰, 기록, 측정이 가능한 개인의 어떤 행위나 동작, 반응 등
- 행동은 관찰 가능한 것으로서 개인이 하는 모든 것을 지칭
- 행동치료는 일상생활을 어렵게 하거나 방해하는 어떤 특정한 행동들에 초점

2) 행동치료의 유형
(1) 체계적 둔감법 (탈감각법, systematic desensitization)
- 체계적 둔감법은 특정한 상황이나 상상에서 형성된 불안반응을 극복할 때 가치있는 방법
- 대인관계 불안, 시험불안, 신경증적 불안, 광장공포증, 일반공포증 등을 제거하는데 매우 효과적
- 성불능, 불감증 같은 성적 부적응을 치료하는데도 이용

- 체계적 둔감법의 치료과정
〇 긴장이완 훈련 (relaxation training)
· 근육의 긴장을 풀어주는 이완훈련이 치료의 첫 단계
· 머리에서부터 점차 아래로 내려오면서 점진적으로 이완시키는 방법
〇 불안요인의 위계설정 (hierachy construction)
· 불안을 일으키는 원인을 약한 데서부터 단계적으로 목록을 작성한다. 예컨대 공소공포증환자에게 첫
단계로 “당신은 2층 창가에 서 있습니다” 라고 상상시켜 어느 정도 불안이 없어지면, 차차 올라가서
마지막에 “당신은 지금 20층 옥상에서 아래를 내려다 보고 있습니다” 라고상상을 하게 된다.

〇 둔감법 (desensitization)
· 환자는 이완이 된 후 편안한 상태에서 불안이나 두려움을 가장 적게 유발시키는 장면부터 상상
· 만약 이 장면들을 상상하면서 거의 불안을 경험하지 않게 되면, 위계상황 중 다음 장면으로 넘어감.
· 이런 작업이 성공적으로 되면 환자는 실제 생활에서 특정 불안을 이겨낼 수 있음.

 

(2) 토큰(돈표)경제(token economy)
- 바람직한 행동을 인정하는 것만으로는 별 효과가 없을 때, 치료적으로 바람직하다고 생각되는 행동들
을 구체적으로 정한 다음에 그러한 행동이 나타날 때마다 환자가 원하는 보상과 교환할 수 있는 토큰을
주어 나중에 담배, 사탕, 입장권 등 환자가 원하는 물건이나 권리와 바꿀수 있도록 하는 치료절차
- 토큰 활용법은 정신과의 만성 환자들의 부적응 행동을 수정하기 위해 매우 효과적
- 아동장애, 행동장애 그리고 취약자에게도 유용한 방법
- 효과적인 토큰경제 활용법
· 표적행동을 결정하기 위해 치료적으로 바람직하며 객관적으로 관찰 가능하고 기록할 수있는 행동들
을 명세화
· 명세화된 표적행동이 나타날 때에는 이에 상응하는 토큰 제공
· 토큰은 계약된 보상과 교환 가능

(3) 모방하기 또는 모델링 (modeling)
- 다른 사람이 행동하는 것을 관찰함으로써 간접적으로 바람직한 행동을 학습
- 타인의 관찰을 통해 학습과 행동의 변화를 일으킨다는 의미에서 관찰학습이라고 함
- 예 : 개를 무서워하는 환자가 있을 경우 그 자가 지켜보는 가운데 처음에는 멀리서 다른 사람(모델로
서의 역할)이 아무런 위험을 느끼지 않고, 오히려 즐겁게 개를 만지고 있는 것을 보게함으로써 차차 개
에 대한 공포증을 극복

(4) 자기주장훈련 (assertive training)
- 환자가 자신의 주장행동을 할 수 있는 능력을 증가시킬 것을 목적으로 하는 치료
- 주장행동이라 함은 정직한 대인관계의 행동이고, 사고 및 감정을 비교적 직접적으로 표현하며, 사회적
으로 적절한 행동
- 역할연기는 치료자와 환자가 역할을 바꾸어가면 자유롭게 자신의 감정과 의사를 표현하는 것으로서
이 역할 연습을 통해 대인관계 문제를 해결
- 자기주장훈련은 불쾌한 감정이나 분노를 제대로 표현하지 못하는 사람, 거절을 못하는 사람, 애정이나
호감을 표현하지 못하는 사람들에게 효과적
- 행동시연(behavior rehearsal), 최소효과반응(minimal effective response), 단계적 확대(escalation)

(5) 혐오치료 (aversion therapy)
- 개인의 바람직하지 않은 반응에 대한 강력한 회피반응을 일으키도록 자극(혐오자극 : 구토,전기충격,
마취제, 혐오장면의 상상 등) 을 제시
- 증상이 나타날 때마다 고통스러운 혐오자극을 가하여 문제행동을 처벌하면서 동시에 대처할 수 있는
다른 행동을 강화해 줄 때 효과
- 예 : 알코올 중독의 경우, 구토제가 섞인 술을 마시게 함으로써 술병만 보아도 진저리

(6) 강화 (reinforcement)
- 강화는 행동에 뒤따르는 결과에서 일어나는 행동재현 가능성을 높여주는 것
- 긍정적 강화(positive reinforcement)
· 긍정적인 사건이나 결과를 얻게 하는 행동을 말하는 것으로서, 특별한 행동에 용기를 더하게 만들어
행동을 증가
- 부정적 강화 (negative reinforcement)
· 특별한 행동을 증가시켜 부정적인 사건이나 결과를 제거
· 예 : 차에 안전벨트를 매지 않거나 문을 열어 놓았을 때 혐오스러운 소리를 나게 하는 것

(7) 벌 (punishment)
- 처벌은 혐오적 자극을 제시하거나 유쾌한 자극(긍정적 강화물)을 철회함으로써 특별한 행동을 감소시
키는 것
- 부정적 강화는 행동을 증가시키는 것인 반면, 벌은 행동을 감소시키는 것
- 벌에는 부정적인 행동이 발생하면 바로 혐오적 또는 부정적(때리기, 소리지르기, 전기충격 등)인 것을
제시하는 방법이 있으며, 또 다른 벌은 긍정적 강화물을 철회하는 것

(8) 소거 (Extinction)
- 바람직하지 않은 행동을 금하거나 감소시키는 것으로서 이전에 집중했던 강화물이나 행동을 무시
- 예 : 18개월 된 아이를 침대에 혼자두고 나가면 엄마가 올 때까지 우는 아이가 있다. 이 때 엄마가 아
이가 우는 것을 무시했을 때, 처음에는 50분동안 울던 아이가 다음 날에는 울지 않을 가능성

 

3. 환경치료

1) 환경치료의 정의
- 환경치료란 환자에게 이로운 결과를 가져올 수 있는 치료적 환경을 제공함으로써 환자의 행동을 바람
직한 방향으로 이끄는 치료방법
- 환자를 보다 긍정적인 방향으로 자신의 생활을 이끌어 갈 수 있도록 도와주고, 사회적인 대인관계가
원만히 이루어질 수 있도록 환자의 환경을 수정
- 병원에서 환자가 접하고 있는 ‘ 모든 것’ 이 치료적이어야 한다는 이론을 바탕으로 정신과 의사나 간
호사뿐 아니라 의료팀, 환자, 병원의 시설, 제도, 규칙, 기구 등 모든 것이 치료적이어야 함

2) 환경치료의 전략
① 모든 환자와 직원은 서로 긍정적이고 신뢰적 관계에서 정상적인 생활환경을 다시 보게 된다.
② 경직되고 혼란한 구조적인 역할 정체감(role identity)을 줄이도록 한다.
③ 환경치료의 정의를 환자들이 이해할 수 있도록 적극적으로 교육한다.
④ 환자의 감정표현이나 의견은 가능한 자유롭게 표현할 수 있도록 허용적인 분위기가 조성되어야 한다.
⑤ 병실의 모든 결정사항은 회의를 통해서 민주적으로 결정해야 한다.
⑥ 환자는 입원 직후부터 자신을 위한 치료적 결정이나 규칙에 대한 사항들을 알고 있어야 한다.
⑦ 환자는 스스로 병실의 치료활동에 능동적으로 참여되도록 기대되어야 한다.
⑧ 환자가 스스로 치료에 관한 토의에 참여할 수 있도록 권장한다.
⑨ 환자 스스로 자신의 행위에 대한 책임을 질 수 있도록 교육시킨다.
⑩ 일방적인 의존심은 부정되고 공통적인 집단책임감이 강화되어야 한다.

3) 환경치료의 목적 및 특성
(1) 목 적
- 환경치료의 궁극적인 목표는 병실에서 환자의 치료를 방해하는 장애요인들을 최소한으로 줄임으로써
환자들의 입원기간 단축과 성공적인 사회적응

- 환경치료의 운영상의 원칙
① 개방적이고 건설적인 환자와 직원들 간의 의사소통
② 환자들은 치료에 있어서 적극적인 자세로 참여
③ 병실의 운영이나 치료방향은 환자와 모든 직원이 함께 참여해서 결정
④ 최후 결정의 책임자는 직원이어야 하지만 병동운영의 많은 면들은 환자들에게 위임
⑤ 환자자치제를 운영함으로써 민주적인 방식으로 병동운영의 전반적인 계획을 검토
⑥ 병원 밖의 지역사회와 친밀한 연락관계가 형성
⑦ 병원환경은 개방적이고 환자들에게는 통제보다는 자유
⑧ 의사는 전통적인 권위를 최소한 줄이고 환자의 상호협조하는 체계 구축
⑨ 환자가 퇴원을 하게 되면 사회복귀를 위한 정신사회 재활의 치료를 체계적으로 계획

(2) 치료적 환경의 특성
① 환자를 인간으로서의 존엄성과 가치를 가진 하나의 인격체로 보고, 있는 그대로 수용해야한다.
② 최대한도로 개별화된 치료와 따뜻하고 친숙한 태도를 견지해야 한다.
③ 신체적 위험으로부터 안전하게 보호할 수 있어야 한다.

④ 환자의 회복을 위해서 직원들이 항상 도움을 주고자 노력하는 태도가 환자에게 전달되어 신뢰성 유
지가 되도록 해야 한다.
⑤ 환자 자신의 정서를 자유스럽게 표현할 수 있는 분위기를 조성해 준다.
⑥ 규칙과 관례를 최소화하여 민주적인 방법으로 환자 스스로 문제를 해결할 수 있는 기회를 제공한다.
⑦ 환자의 경제적 상태를 고려한다.
⑧ 여러가지 치료적 활동에 참여를 지지하여 현실적인 행동을 하게 하고 새로운 통찰력을 얻을 수 있도
록 도와준다.
⑨ 새로운 행동을 시험해 볼 수 있는 장소 및 기회를 제공하여 책임지고 수행하도록 지지한다.
⑩ 지역사회와 연결되어 추후관리 및 사회복귀에 도움을 줄 수 있는 체계가 되어야 한다.