사회복지사, 심리, 상담치료 등 가족상담 및 치료 요약 정리 9. 인지행동적 가족치료

9강. 인지행동적 가족치료

CONTENTS

01 인지행동적 가족치료의 기본 원리 및 주요 개념

02 인지행동적 가족치료의 치료목표

03 인지행동적 가족치료의 치료기법

 

 

 

1. 인지행동적 가족치료의 기본 원리 및 주요 개념

1. 인지행동적 가족치료

① 행동치료: 학습이론에 기초(고전적 조건화와 조작적 조건화에 의해 치료)

② 인지이론: 사고나 인지 과정이 행동 변화를 중재한다고 봄

← 조작적 조건화가 더 많이 적용됨

※ 가족체계의 역동성에 관심

· 가족 체계 역동에 대한 이해 + 인지이론 + 행동주의 치료 기법

→ 인지행동 가족치료 모델 정립

 

2. 행동주의 가족치료의 발전에 기여한 사람

1) Gerald Patterson : 행동주의 방법론을 부모훈련에 적용하여 발전시킨 심리학자

← 사회학습이론에 의거하여 부모훈련 프로그램 워크북 개발

2) Robert Liberman : “부부 및 가족치료에 대한 행동주의적 접근“ 논문 발표

← 역할 시연과 모델링 개념의 사용 소개

3) Richard Stuart : 가족치료에 유관계약 접근법 도입

* 유관계약: 가족구성원의 바람직하지 않은 행동을 수정하는 것 < 상호작용 원리 바탕으로 긍정적인 행동변화를 극대화시키는 상호작용 강화에 초점

 

3. 행동주의 가족치료의 실제 응용

- 1970년대에 들어와 부부치료, 성치료, 부모훈련 등을 중심으로 크게 발전

- 최근에는 자극-반응 조건 형성 모델과 인지이론을 결합

→ 행동교정을 유도하고 유지하기 위해 사고, 인지, 태도 변화가 필요하다는 인지행동 치료로 발전되어 옴

* 인지행동치료를 가족치료에 도입한 대표적 리더

- Donald Baucom, Norman Epstein, Frank Dattilio 등

 

4. 가족에 대한 인지행동적 접근

- 한 가족의 구성원이 서로 다른 구성원에게 영향을 미치고 동시에 영향을 받는다는 체계이론적 전제 포괄

→ 한 가족구성원의 행동은 다른 구성원들에게 행동, 인지, 감정 촉발시킴

→ 이러한 과정이 지속되면서 가족역동의 불안정성이 단계적으로 증가

→ 가족은 부정적인 갈등의 악순환에 빠져들게 됨

. 가족도식(by Aron Beck) 강조

* 가족도식(family schemata)

- 각 개인이 자신의 원가족에서의 가족생활과 보편적 의미에서의 가족생활에 대해서 가지고 있는 모든 인지

→ 각 개인이 가족이라는 환경 안에서 어떻게 생각하고 느끼고 행동하는가에 중요한 영향력 행사

 

5. 가족에 대한 인지행동적 치료:

- 어떤 회기에서는 주로 인지에, 어떤 회기에서는 주로 행동에 중점

- 치료자는 내담자의 인지적 왜곡을 밝혀내야 하지만, 그렇다고 치료자가 일반적 해석을 해서는 안됨

→ 가족원들이 자신의 인지에 대한 정당성과 타당성을 관찰하도록 기술을 증진시켜야 함

→ 행동에 대한 개입은 상호관계 강화 훈련, 의사소통 훈련, 행동변화 계약 훈련, 숙제, 부모로서의 기술에 대한 훈련 등 포함

=> 1980년대 후반과 1990년대 초반에 광범위하게 적용 /

이후 인지행동주의 전략과 부부 및 가족치료의 다양한 형식이 통합됨

 

1. 2 인지행동적 가족치료의 기본 원리

1) 행동주의 치료의 기본 전제 : ‘행동은 결과에 의해 유지된다’는 것

① 강화(reinforcemnet): 행동을 촉진

② 처벌(punishmnet): 행동을 감소

③ 소멸(extinction): 행동에 대해 아무런 강화도 일어나지 않을 때 발생

 

2) 행동주의자 : 경험적인 연구를 통해 무엇이 관계 만족에 기여하는가를 제시

- 특히 문제에 대한 의사소통 기술을 관계에서 가장 바람직한 것으로 상정

← 갈등해결 기술

→ 좋은 관계를 유지하기 위해서는 관계를 위한 기법이 필요

→ 효과적인 대처행동들은 학습한 결과라고 봄

· 좋은 관계: 두 사람이 높은 비율의 보상을 받는다고 여길 때 가능 (Jacobson, 1981)

 

3) 증상

: 부지불식간에 습득한 문제행동이 강화되어 학습된 반응으로 간주

· 증상 자체에 집중

→ 문제행동을 강화하는 환경 반응을 찾으려고 함

→ 의도하지 않았지만 부모의 잘못된 처벌로 인해 증상이 유지되는 측면도 고찰

 

4) 행동주의 치료에 변화가 일어난 것은 인지적 요소의 고려 때문

← 사람들이 행동할 뿐만 아니라 생각하고 느낌을 갖는다는 사실을 인식 → 전통적인 자극-반응의 행동주의에 인지이론 통합됨

* 인지주의 접근법의 핵심

- 사람들의 반응양식은 다른 사람들의 행동을 어떻게 해석하느냐에 따라 달라짐

 

※ 인지적 왜곡의 예

① 자의적 추론: 뒷받침하는 증거 없이 사건으로부터 추론해 내는 결론

② 선택적 절취: 다른 중요한 정보는 무시한 채 어떤 사소한 일(항목)만 부각시킴

③ 지나친 일반화: 어떤 한 사건을 일반적 패턴으로 받아들임

④ 이분법적 사고: 경험에 대해 모두 좋거나 모두 나쁘다고 해석함

 

1.3 인지행동적 가족치료의 주요 개념

1. 고전적 조건화

·파블로브(Pavlov)의 개 실험

- 무조건 자극(UCS: unconditional stimulus)(음식)

⇒ 무조건적 반응(UCR: unconditional response)(타액의 분비)

- 무조건 자극(음식)+조건적 자극(CS: conditioned stimulus)(종소리)

=> 무조건 반응과 동일한 반응 유도

 

2. 조작적 조건화

·스키너(Skinner)가 제시한 개념

‘조작적’ 용어: 자발적 행동 반응을 가리키는 말

- 반응의 빈도는 행동에 따른 결과에 의해 조절됨

=> 긍정적 결과는 선행하는 행동의 빈도를 증가시킴

 

3 정적 강화

: 어떠한 행동을 하게 된 후 따르는 보상으로 인해, 미래에 그 행동의 빈도가 높아지는 것을 의미

- 어떤 바람직한 행동을 했을 때 좋아하는 것(지지나 보상)을 주어 바람직한 행동의 빈도나 강도를 증가시키는 것

- 이 때 보상은 가치가 있거나 중요한 의미를 지니는 것으로 제시되어야 함

예) 성적이 올라가면 용돈을 주는 것

 

4. 부적 강화

: 어떤 반응 또는 행동에 대하여 주어지던 자극(혐오하던 상황이나 사물)을 제거함으로써 바람직한 행동의 빈도나 강도를 증가시키는 것

← 원하는 행동을 했을 경우 싫어하는 자극을 제거함으로써 원하는 행동의 빈도 수를 증가시킴

예) 학교 갔다 와서 손발을 잘 씻으면 쓴 감기약을 안 먹어도 됨

 

5. 처벌

: 혐오 자극을 제시하여 그 행동이 일어날 가능성을 감소시키는 자극

- 행동 후에 따르는 부정적 결과로 인해 미래에 그 행동의 빈도가 줄어드는 것을 말함

- 처벌은 사용하기 쉽고 단기적인 효과가 있기는 하지만, 모든 긍정적인 절차를 다 적용한 후에도 효과가 없을 때 최후의 수단으로 사용해야 함

예) 성적이 떨어져서 컴퓨터 이용 시간을 줄이는 것

 

6. 소멸

: 강화물이 더 이상 나오지 않게 될 때 행동의 빈도가 감소하는 현상

- 반응에 대해 아무런 강화가 주어지지 않을 때 발생

- 이 방법은 이전에 강화 받던 행동에 대해 강화를 중단시키는 절차, 주로 어떤 행동을 감소시킬 때 사용

 

7. 모델링

: 모델의 행동을 관찰하고 유사한 상황에서 모델과 비슷하게 행동하는 것

- 사회학습이론의 주요 개념

- 행동형성과 같이 복잡하고 새로운 행동을 가르치기 위해 사용

· 모델링 - 가족원의 관심, 새로운 행동 이해, 연습하는 정도, 행동 재현 정도에 의존

 

8. 자동적 사고

: ‘자의적 추론(임의적 추정)’에 근거한 것

← 세상과 세상이 어떻게 움직여야 하는지에 대한 핵심신념에 의해 형성된 준거 틀에 따라 내린 왜곡된 결론

- 대부분 의식하지 못함

- 그럼에도 불구하고 다른 사람에게 접근하고 반응하는 데 많은 선입견을 가지게 한다는 데 문제가 있음

 

2.1 인지행동적 가족치료의 치료목표

1 치료목표

: 현재의 증상을 완화시키기 위해 특별한 행동 유형을 수정하는 것

- 바람직하지 않은 행동을 제거 or 가족에 의하여 확인된 긍정적 행동을 증가시키는 것

· 행동주의 가족치료는 상담을 통해 긍정적 행동 변화 형성

=> 이를 통해 주로 효과적인 의사소통과 문제해결 기술 학습 인지행동적 가족치료의 치료목표

 

2.2 인지행동적 가족치료의 치료과정

2 치료과정

·가족치료의 전략

: 가족이 어떻게 하면 행동의 변화를 초래할 수 있는지를 중심으로 전개

- 어떤 새로운 행동의 결과에 대하여 많은 보상이 주어지지 않으면 행동이 변화하지 않음

 

· 인지행동적 가족치료의 핵심 전제

: 행동은 결과에 의해 유지되는 것 + 귀인이나 자기성찰과 같은 인지적 요소도 포함되어 있음

- 최근 인지행동적 가족치료자는 상호관계 문제를 측정하고 해결하는데 인지적 요인들이 중요한 역할을 한다는 사실을 인식

· 불행한 가족

- 다른 가족원에게 존재하는 부정적 속성에 그들의 문제를 귀인하는 경향 있음

※ 인지행동적 가족치료 과정(김유숙, 2012)

① 치료자는 문제행동을 지배하는 상황을 사정하기 위해 가족의 행동 유형에 관심을 가짐

② 사정의 결과에 의해 얻어진 자료를 토대로 행동분석을 함

③ 행동분석에 의해서 어떤 행동을 변화시킬 것인가에 대한 계획을 세움

④ 계획이 세워지면 가족의 특성에 맞는 기법에 따라 직접적인 개입을 함

 

3.1 인지행동적 가족치료에서의 치료자 역할

1 치료자 역할

1) 증상 완화 + 가족에게 기술을 가르치고 이해력을 증진시키고자 노력

→ 효과적인 의사소통과 문제해결 능력을 학습시킴

 

2) 가족의 행동유형에 관심

→ 결과에 의해 얻어진 자료를 기초로 하여 행동을 분석

→ 어떤 행동을 변화시킬 것인지에 대한 계획 세움

→ 계획 세운 후 가족 특성에 맞는 상담 기법을 적용하여 적극적 개입

← 가족체계 중 2인 관계 변화에 관심

 

3.2 인지행동적 가족치료의 치료기법

2 치료기법

1) 부모교육 및 훈련

·부모를 치료 대상으로 하여 교육자의 입장에서 치료

·조작적 조건화의 방법을 사용함

·인지행동적 부모교육 및 훈련의 과정

① 포괄적인 사정절차로 시작

- 사정에는 행동의 빈도뿐만 아니라 그것에 선행하거나 뒤따르는 사건을 정의하고 관찰하며 기록하는 과정이 수반됨

② 사정이 완료되면 치료자는 어떤 행동이 증가되고 감소해야 할 지 결정

③ 바람직한 행동이 증가되도록 심리적 또는 사회적 다양한 강화 요인이 사용됨

- 강화 요인은 아동의 특성에 따라 효과가 다양

 

※ 부모교육 기법

① 타임아웃(time-out)

- 결과에 대한 강화를 제거하여 행동을 소멸시키거나 사람들 사이에 바람직하지 않게 연결된 행동을 끊음(약 5분 정도 고립)으로써 문제행동을 변화시킴

 

② 행동조형(behavior shaping)

- 조작적 조건화에 기반

- 바라는 목표에 점진적으로 접근하는 방법

← 추구하는 목표를 작은 단계로 나누어 강화 통해 점진적 변화 시도

 

③ 체계적 둔감화(systematic desensitization)

- 고전적 조건화에 기초

- 특정 자극에 대해 보이는 개인의 생리적 반응을 변화시키고자 할 때 사용됨

→ 점진적 과정을 통해 두려운 자극에 천천히 노출됨

· 특정한 상황이나 상상에 의하여 조건 형성된 공포 및 불안 반응을 극복하도록 할 때 이용됨

 

④ 토큰경제(token economy)

- 점수를 이용한 보상체계

- 강화물이나 강화 행동의 대체로 사용될 수 있음

- 바람직한 행동을 할 때마다 매번 즉각적으로 행동을 강화해야 하는 불편함을 덜기 위한 기법

→ 토큰을 가지고 자신이 원하는 것을 획득할 수 있게 하는 기법

 

⑤ 유관계약(contingent contracting)

- 조작적 강화의 변형

- 가족구성원의 바람직하지 못한 행동을 수정< 상호작용 원리를 바탕으로 긍정적 행동변화를 극대화시키는 것

→ 바람직한 행동 변화에 관해 치료자와 내담자가 협상하는 것 포함

→ 이러한 계약은 상호작용에 관한 명확한 규칙을 규정하고 누가 누구를 위하여 무엇인가를 행하는 상황에 대해 구체화시킴

- 자녀들이 긍정적 변화 보인 후 다음, 변화가 지속되도록 부모들과 계약하는 것이 여기에 속함

 

⑥ 프리맥 원리(Premack’s principle)

- 원하는 행동을 증가시키고자 할 때 사용

- 싫어하는 행동을 먼저 하면, 좋아하는 행동을 할 수 있도록 허락

(예: 1시간 공부하면, 30분 게임)

- 양육방식의 하나로 흔히 활용됨

 

3.3 인지행동적 가족치료의 치료기법

2 부부치료

· 잘 기능하지 못하는 부부관계

: 부부 간에 교환되는 긍정적 강화의 비율이 낮기 때문

1) 주요한 치료전략

- 부정적 상호작용 비율을 감소 + 긍정적 상호작용 비율을 증가

2) 두 번째 전략

- 의사소통을 증진시키는 것

← 부부의 문제해결 능력을 촉진시킴

 

※ 부부치료의 기법

① 의사소통 훈련(communication training)

- 부부 간 자신이 원하는 것을 다른 배우자가 알아차리기를 기대 < 그것을 요청하는 방법을 배우도록 격려

- 이 방법은 교환 협의 과정에서 부부가 지나치게 대립하거나 복잡한 문제를 다룰 때 사용

 

② 문제해결 훈련(problem-solving training)

- 단순한 문제보다는 갈등적인 문제를 다루기 위해 사용

← 배우자 간 서로 협동적인 상황을 만들어냄

- 문제에 대하여 정확하게 정의(긍정적 말로 시작)한 후 타협

 

③ 유관계약(contingent contractng)

- 변화를 일으키는 배우자에 대하여 어떤 다른 변화를 약속하는 것

· 부부에게 적용하는 구체적인 방법

첫째, 부부에게 서로 바라는 행동의 목록을 작성하도록 지시

둘째, 상대방이 자신이 원하는 행동을 해 주는 빈도를 기록

셋째, 상대방의 바람직한 행동에 대해 부부가 서로 이야기를 나누고 기록하게 함

넷째, 부부가 서로 상대방의 바람직한 행동을 수행했을 때 제공할 보상을 제시하고 서면계약을 함

 

④ 긍정적 행동의 교환(exchange of positive behavior)

- 부부가 서로 바라는 행동의 빈도를 증가시키는 방법

- 부부는 ‘보살피는 날(caring days)’이나 ‘사랑의 날(love days)’을 정하고 배우자가 바라는 긍정적 행동을 수행

- 배우자에게 상대방이 자주 하기를 원하는 행동 목록 작성하게 함

→ 실행하면 배우자에게 긍정적 강화

→ 은연 중에 그 행동을 학습하도록 훈련

 

⑤ 자기주장 훈련(self-assertive training)

- 부부관계 또는 대인관계에서의 불안을 주장훈련을 통해 상호 저지 함으로써 불안을 줄이는 데 사용되는 훈련

① 초기: 주로 불안 제거에 중점

② 최근: 권리에 중점을 두어 상대방의 권리를 침해하거나 상대방을 불쾌하게 하지 않는 범위에서 자신의 권리, 욕구, 의견, 생각, 느낌 등 자신이 나타내고자 하는 바를 있는 그대로 표현하게 함(김순옥 외, 2012)

 

⑥ 혐오기법(aversive techniques)

- 바람직하지 못한 행동에 대하여 혐오자극을 제시함으로써 부적응 행동을 하지 않도록 하는 방법

- 혐오자극의 부정적 체험을 통해 그 행동의 수행빈도가 낮아지게 됨

 

⑦ 포화(saturation)

- 정적 자극이라도 계속적으로 주어져 포화 상태에 이르게 되면, 정적 강화자극의 기능을 상실하고 오히려 반대 효과를 나타내는 원리

(예: 내담자가 감당할 수 없을 만큼 많은 양 or 자주 강화자극 제공)

 

⑧ 체계적 둔감화(systematic desensitization)

- 공포나 불안을 극복하기 위한 이완훈련

- 이완을 한 후 불안을 일으키는 장면을 상상하는 것

→ 궁극적으로 불안을 일으키는 것에 대해 둔감하게 됨

 

3.4 인지행동적 가족치료의 공헌점과 제한점

1. 공헌점

- 임상 상황에서 상담 효과가 높음

- 문제 행동의 원인 및 해결책을 명확하게 제시함

- 상담자의 직접적 중재 없이 자신의 치료법을 내담자에게 교육 가능

 

2. 제한점

- 모든 내담자에게 상담의 효과가 있을지는 의문. 특히 자발적인 참여를 원하지 않는 내담자에게 상담 효과가 있을지 의문

- 비합리적 신념을 강하게 갖고 있는 경직된 내담자의 경우, 생각을 바꾸기 힘들어 상담 중간에 포기할 수 있음