심리학과, 상담학과, 임상심리사 2급, 정신보건 등 임상심리학 요점 요약 21. 정신역동 심리치료의 실제

21. 정신역동 심리치료의 실제

1 기본 규칙과 기법들
1) 자유연상
○ 내담자에게 마음속에 떠오르는 생각 감정 기억들을 아무런 수정도 가하지 않고 
이야기하도록 하는 정신분석의 한 기법
○ 정신분석 치료에서 내담자는 머릿속에 떠오르는 모든 생각 감정 바람 감각 이미지 그리고 
기억을 아무런 유보 없이 있는 그대로 표현하도록 요구받음.
○ 이 규칙을 따르기 위해서 내담자는 종종 당황스러움 공포 수치심과 죄책감 같은 감정들을 극복해야 함

2) 잔잔히 떠 있는 주의
○ 분석가가 판단을 유보하고 관찰하는 모든 것들에 대해 치우치지 않는 주의를 기울이는 것

3) 절제(abstinence) 규칙
○ 전이에서 나타나는 내담자의 욕구를 충족시켜 주는 것을 피함으로써 좌절을 증가시키고,
퇴행을 조장하며 전이 신경증의 출현 인식 이해를 촉진시키는 기법 

4) 꿈 분석
○ 무의식적 자료를 드러내고 내담자가 해결하지 못한 문제를 통찰하도록 하는 중요 절차
- 수면 동안 방어가 낮아지고 억압된 감정들이 표면화됨 프로이트는 꿈에는 사람들의 
무의식적 소망과 욕구 두려움이 표현되어 있기 때문에 꿈을 무의식으로 가는 왕도 로 보았음
- 어떤 동기들은 사람들이 받아들이기 너무 힘들기 때문에 직접적으로 표현되지 못하고
위장된 또는 상징적 형태로 표현됨
- 분석가 상담자 는 꿈의 현재 내용에서의 상징을 탐색하여 위장된 의미를 밝혀내고자 함

5) 저항
○ 내담자가 상담에 협조하지 않는 모든 행위
- 치료 장면에서 내담자는 여러 가지 저항적인 행동을 나타낼 수 있음
- 예를 들어 억압된 감정이나 생각들을 회상할 수 없거나 혹은 그 표현을 주저하는 경향을
보임. 상담약속을 어기거나 특정한 생각이나 감정, 경험 등을 드러내지 않거나 
상담과정에서 아무 의미도 없는 말만 되풀이하거나 중요한 내용을 빠트리고 사소한,
이야기만 하는 것도 저항의 한 형태
○ 정신분석에서는 내담자가 저항을 하는 데에는 그럴 수밖에 없는 이유가 있다고 여김.
- 내담자가 자신의 억압된 충동이나 감정을 자각하면 불안이 유발되는데 이때 이러한 
불안으로부터 자아를 방어하고자 하는 무의식적 역동성이 곧 저항으로 나타남
○ 내담자가 저항을 보인다는 것은 내담자의 억압된 고통스러운 무의식적 자료가 의식의 표면으로 올라오려 하고 있음을 의미.
- 이러한 측면에서 저항은 치료적인 의미를 지닌다고 볼 수 있음
○ 저항은 상담의 진전을 저해하고 내담자가 무의식적 욕구를 적극적으로 표출하는 것을
방해하므로 이를 분석하고 해석하는 작업은 중요함.
- 따라서 내담자의 갈등을 근본적으로 해결하기 위해 상담자는 내담자의 저항 이유를
지적하여 내담자가 직면하도록 만들어야 함
○ 저항분석의 목적은 내담자가 자신의 저항행동의 원인을 통찰하도록 도와 줌으로써 그
저항을 잘 처리할 수 있도록 하는 데 있음

6) 전이(transference)와 역전이(counter transference)
(1) 전이 (transference)
○ 내담자가 과거 중요 인물에 대한 감정이나 생각을 상담자에게 투사하는 것
- 예를 들어 내담자가 상담자를 어릴 적 권위적인 아버지와 닮았다 판단하여 상담자에게 부정적 감정을 가지는 것
○ 과거에 충족되지 못한 욕구를 현재의 상담자를 통해 해결하고자 하는 투사 현상
○ 상담자는 내담자로 하여금 전이를 각성토록 하여 과거 경험과 갈등에 대한 통찰(insight)을 이루도록 함
○ 통찰(insight)
- 정신분석의 궁극적인 목적은 성숙하고 만족스러운 심리적 적응을 위해 내담자의 능력을 개선시키는 것.
- 이 목표를 달성하기 위해서 내담자는 먼저 그 자신의 무의식에 숨어 있는 갈등에 대한
통찰을 얻어야 할 뿐만 아니라 안정되고 성숙한 적응을 위해 이 통찰을 이용할 수 있어야 함.
- 통찰을 얻는 것도 치료 중기의 중요한 과제이다.
- 통찰은 지적인 이해로부터 충분한 감정적 자각에 이르기까지 그 깊이가 다양함.
- 지적 통찰
▷ 피상적이고 지식수준이며 단지 희미하게 알고 있었던 생각을 지식수준에서 좀 더 
분명하게 알게 된 것.
- 정서적 통찰
▷ 지적통찰보다 더 치료적이고 깊은 통찰로 내담자가 개인적인 체험을 통해서 자신의 
내면세계를 이해하게 된 것을 말함.
▷ 정서적 통찰이 생기면 그것을 확실히 믿을 수 있고 감정반응이 따라옴.
▷ 눈물이 쏟아지기도 하고 웃음이 터지기도 함 "아하 바로 그거예요(Aha! reaction)"
하는 반응도 정서적 통찰의 반응
○ 상담자는 전이 해석과 훈습(working through) 을 통해 내담자로 하여금 유아기에서 비롯된
대인관계 또는 방어패턴을 통찰토록 하여 자아통합을 도움
○ 훈습(working through)
- 통찰 후 자신의 심리적 갈등을 깨달아 실생활에서 자신의 사고와 행동을 수정하고
적응방법을 실행해 나가는 과정.
- 훈습과정에서 분석가의 일은 내담자가 갈등을 잘 이해하도록 설명해주는 것이며 그렇게 해서 최대의 통찰을 갖게 하고 자아가 통합한 영역이 확대되도록 도와주는 것임.
- 훈습할 때 똑같은 말이나 해석을 상투적으로 반복하는 것은 분석을 지루하게 만듦 
- 따라서 분석가의 일 중 하나는 치료적 개입을 할 때 새롭고 다양한 해석을 찾는 일 그러기 
위해서는 문제를 다른 각도에서 생각해 보는 것 어휘를 바꿔 보는 것 내담자의 연상 
자료에서 에피소드를 선택해 보는 것 또는 다양하고 풍부한 비유 등이 시도될 수 있음 

(2) 역전이 (counter transference)
○ 내담자의 태도 및 외형적 행동에 대한 상담자 개인의 정서적 반응이자 투사현상
- 예를 들어 권위적인 내담자를 상담 시 상담자와 자신의 권위적 부모와의 무의식적, ,
갈등이 작용하여 상담에 대해 어려움을 느끼는 경우,
○ 상담자가 내담자를 마치 자신의 과거 경험 속 인물로 착각하도록 하여 무의식적으로
반응함으로써 현실에 대한 왜곡 야기
○ 상담자는 상담과정에서 자신의 역전이 감정을 포착하여 자신은 물론 내담자에 대한 이해를 도모함
○ 상담자는 교육분석을 통해 자신에 대한 분석을 하고 슈퍼바이저의 지속적 지도 감독을 받아야 함

7) 해석
○ 자유연상 꿈의 분석 저항 전이 등에서 나타난 내담자의 행동의 의미를 지적하고 설명해 주는 것
- 해석을 통해 내담자는 지적으로 인지하거나 통찰을 얻게 됨
- 무의식적 소재와 결부 어린 시절에 형성되었던 관계 지적 → 잘못된 일반화와 잘못된  동일시에 대한 통찰
○ 저항의 해석
- 저항은 불안으로부터 자아 보호를 위한 방식이므로 지적해 주어야 함
▷ 내담자 갈등의 근본적 원인 해결을 위해 지적
- 저항 해석은 내담자가 수용할 수 있는 범위 내에서만 진행
- 해석할 때 지켜야 할 원칙
▷ 해석하려는 내용은 내담자의 의식 수준에 가까이 왔을 때 선정
▷ 내담자가 소화할 수 있을 정도까지만 해석
▷ 무의식적 감정이나 갈등보다 저항과 방어를 먼저 해석

2 신경과학 연구와 치료 성과 연구
1) 신경과학 연구
○ 정신분석을 가장 많이 비판했던 첨단 뇌과학 분야에서 최근 정신분석의 실효성을 인정하기 시작함
○ 1990년대 이전에는 뇌가 구조적으로 변화하는 현상을 관찰하는 CT나 MRI같은 장비만이 있었음 
○ 그러나 1990년대가 되자 기능적 자기공명영상 fMRI 라고 하는 촬영기술이 등장하였는데 
이는 뇌의 구조의 기능을 면밀히 볼 수 있게 해주는 기술임
○ fMRI는 뇌에 자극이 없는 상태에 있을 때 뇌를 촬영한 다음 자극을 가한 이후에 다시
촬영하는 과정을 거치고 두 영상의 차이점이 있는지를 확인하면서 가해진 자극에 반응하는
영역이 뇌의 어떤 부분인지를 알 수 있음.
○ 이렇게 뇌의 영상을 찍을 수 있는 촬영 기술이 빠르게 발전하자 그동안 정신분석에서
심리실험 행동관찰을 하면서 얻었던 다양한 임상결과들을 뇌의 특정한 영역과 연결시켜
설명하는 것이 가능하게 되었음
○ 신경정신분석학의 등장
- 신경학자들과 뇌과학에 관심이 있던 정신분석학자들이 감정 기억 
섹슈얼리티와 젠더 무의식과 같은 여러 가지 방면으로 연구과정과 결과를 
공유 획기적이고 여태까지의 이론을 모두 뒤엎을만한 결과가 나온 것은 
아닐지라도 가능성이 보이는 다양한 연구들이 있음
- 뇌의 분명한 손상으로 인해 미묘한 방어기제와 같이 정신분석 이론으로 해석하는 사람의
행동방식을 이해할 수 있으면서 뇌의 기능의 문제와 이것은 확실히 연결고리가 있으며
그러한 기반 아래에서 작용하고 있다는 것을 조금씩 밝혀나가고 있음
- 정신분석 상담을 하는 중에 발생하는 전이나 저항 방어를 뇌과학적으로 증명하기 위해,
계속해서 노력하고 있는데 장기적으로 정신과 치료를 받은 내담자의 행동이 달라지는
것을 뇌의 가소성 측면에서 밝혀내려고 함

2) 치료 성과 연구
○ 현실적인 어려움에도 불구하고 그동안 정신역동 치료 실제를 적절히 반영하는 자연적인
○ 임상 상황에서 치료 성과를 알아보려는 연구들이 진행되어 옴.
- 최근 들어서 성격장애 특히 경계선 장애 를 치료하는 다양한 접근법들 예를 들어 
전이초점, 심리치료, 정신화 기반치료, 변증법적 행동치료, 심리도식치료 등의 치료 
성과를 서로 비교하는 경험적인 연구들도 이루어졌음
○ 정신화 기반 치료 이하 와 변증법적 행동(mentalization based treatment, MBT)
치료 이하(dialectical behavioral therapy, DBT)
- 정신화 기반 치료(MBT)
▷ 경계성 성격장애 환자들이 정신화의 실패로 인해 대인관계에서의 극심한 감정적
동요와 충동성을 경험한다고 설명하고 있음.
▷ 따라서 행동 뒤에 있는 마음 상태를 추론하여 자신과 타인을 이해하는 능력인
정신화능력 을 향상시킴으로써 경계성 성격장애 치료 시도 

▷ 치료자는 지지와 공감을 보여주고, 상대방의 입장을 알 수 없다는 비판단적 태도에서
출발하여 알고 싶고 이해하고 싶다는 바람을 보여주면서 치료에 임함.
- 변증법적 행동 치료(DBT)
▷ Linehan 이 경계성 성격장애 치료를 위해 개발한 치료법으로 인지행동치료에 기반을 두고 있음.
▷ DBT 는 정서 인지 행동 대인관계 자기 조절 등 전반적인 정서 및 충동 조절 문제
완화에 초점을 맞추고 있으며 고통감내기술 감정조절기술 마음챙김 효과적인 
대인관계기술 등과 같은 기술훈련들로 이루어져 있음

진정한 노가다 근육