심리학과, 상담학과, 임상심리사 2급, 정신보건 등 인지심리학 요점 요약 25. 인지치료 원리와 기법

25. 인지치료 원리와 기법

 

1) 인지치료 원리
(1) 인지치료의 의미
▶ 심리치료를 통해 심리적인 이탈을 수정하는 것인데, 중심적 심리 문제와 심리적 수정방법이
모두 환자의 생각(인지)과 관련되어 있으므로 이런 형태의 치료를 인지치료라 함
▶ (광의적 의미) 잘못된 개념과 자기신호를 수정하는 매개수단을 통해 심리적인 고통을
경감시키려는 모든 접근
▶ 지적이고(현실적으로 세상을 인식하게 하므로) 체험적이며(직접 타당성 검토해보게 하므로),
행동적인(부적합한 부분을 줄이기 위해 기술을 연습시키므로) 접근이 인지치료적 접근임

(2) 인지치료의 타깃
▶ 현실문제를 해석할 때 문제가 있다면 자신이 판단을 할 때 적용하는 규칙에 주의를 집중해야 함
- 마치 언어장애를 고치거나 새로운 언어를 배울 때, 단어와 문장 형성에 주의를 집중하는 것과 유사
- 문제 영역을 검토하면서 잘못된 방식으로 적용해 왔음을 알게 될 것임
- 1단계. 자신이 무엇을 생각하고 있는지를 자각해야한다.
- 2단계. 어떤 생각이 뒤틀려있는지 인식하고 부정확한 판단을 정확한 판단으로 대체해야한다.
- 3단계. 그 변화가 옳은지 알려줄 수 있는 피드백이 필요함
- 운동이나 악기 배울 때랑 유사하듯, 행동 변화를 이루기 위해서도 위의 3단계가 필요함
▶ 어려움이나 문제는 주관적인 성질의 고통(우울, 불안), 외현적 행동의 어려움(과도한 공격성,
지나친 억제성), 반응 결핍(따뜻함을 느끼지 못함) 등의 모습으로 나타남 → 주로
현실왜곡적이며 비논리적인 사고(예:과잉일반화)적 성격을 띔

(3) 효과적 심리치료를 위한방법

▶ 진정한 협력과 신뢰가 필수적이나, 너무 무조건적 신뢰를 하게 되면(신처럼 여기게 되면)
환자 스스로 비판적인 평가를 통한 교정 효과는 사라지게 됨
▶ 반대로 무조건 치료자의 말에 반대와 의심으로 반응하는 경우도 있음(특히, 편집증이나 심한 우울증)
- 오히려 왜곡된 견해에서 빠져나오게 설득하면 편집증이 더 심해지거나 자기 자신을 더 믿게 되기도 함
- 신뢰를 형성할 때도 기본은 중립적인 입장을 취하라! :“당신의 생각들은 지금 당신을
괴롭히고 있어요. 그런데 그 생각은 맞을 수도 있고 틀릴 수도 있어요. 그들 중 일부를
함께 검토해보는 게 어떨까요?”
▶ 많은 환자들은 치료자의 기대충족을 위해 동의하지 않아도 동의한다하고 믿는다 하는 경우가 많음

(4) 문제축소: 비슷한 원인을 가진 문제들을 파악하고 함께 묶는 작업을 의미함
▶ 공포를 일으키는 공통분모를 파악하라
- 예: 엘리베이터, 폐쇄공간, 비행기, 수영 등에 공포가 있는 경우, 산소결핍과 질식에 대한
두려움이 공통분모일 수 있음
- 예: 우울증은 낮은 자존감과 부정적 기대가 공통분모가 되어 기분, 행동, 식욕, 수면에 영향을 미침
▶ 또 다른 형태의 문제축소로 “증상의 연쇄과정 중 1번째 연결고리를 발견하는 것”임
- 대부분 1번째 연결고리는 결과에 비해 비교적 작고, 쉽게 예방할 수 있는 문제임
- ‘눈의 티’증후군: 초기 문제를 파악하고 다루는 시점이 지연됨으로써 뒤 따르는
어려움들이 깊게 자리 잡게 되는 경우를 의미함(예: 베이비시터에게 아이 맡기는 게
두려운 엄마는 아이가 다 커도 계속 집 밖을 나서지 못함)

(5) Learning to learn (배우는 방법을 배우기)
▶ 모든 사람의 문제를 심리치료사가 고쳐줄 수 없음 → 그러므로 협력적 치료과정 속에서
자신의 경험으로부터 배우고 스스로 문제를 해결하는 새로운 방식을 발달시켜야 함
▶ 어쩌면 어른들에게 인지치료과정이 반드시 필요한 이유이기도 함
- 대부분 사람들은 불편한 상황을 피하려고 하기 때문에 많은 문제를 해결하는데 꼭 필요한
시행착오적 방법들을 배우지 못하는 경우가 많음
- 나를 부적응적으로 만들게 한 태도와 행동패턴을 파악하고 심리사회적 발달을 막는
방해요인들을 찾아보자

2) 인지치료 기법
(1) 부적응적인 생각을 인식하기
▶ 선행조건: 어떤 가설을 타당/타당하지 못함 등으로 수용하기 위해서는 외부현실(무해한
자극)- 심리현상(위험지각) 간 구별을 할 수 있어야 함(중독자와 급성 정신병 환자들은 구분 못함)
▶ 감정, 반응, 동기, 외현적 행동은 생각에 의해서 나옴

- 자동적 사고는 자각 하지 못할 수 있으나 충분히 훈련을 통해 자각을 증진시킬 수 있음
- 부적응적 생각: 삶의 대처능력을 떨어뜨리고, 내면 조화를 흩뜨리며, 부적절하거나 과도한
고통스러운 감정 반응을 만들어내는 생각에 적용됨
- 인지치료에서는 불필요한 불편감이나 괴로움을 만들고, 자기패배적인 행동으로 이끄는
생각 또는 심상에 초점을 맞추고 있음(※환자와 치료자 모두 동의할 수 있을 때
적용해야하며, 치료자가 환자에게 자신의 가치체계를 강요하지 않도록 유의할 필요가 있음)
▶ 부적응적 생각 = 내면화된 진술 = 자기진술 = 혼잣말
- 자발적으로 나오는 생각이니만큼 자발적으로 그 생각을 끄거나 바꿀 수 있음
- 부적응적 생각의 강도와 현저성은 환자 장애 정도에 비례

(2) Ellis의 ABC 기법
▶ 자신의 자동적 사고를 의식적으로 보기 위한 훈련기법으로 ABC 기법이 활용됨
- A: 선행자극 ---(Blank)---C:조건반응
- B를 채우는 과정에서 당사자의 믿음체계가 도출됨
▶ 이 기법은 대인관계 상황에서 과도한 수치,불안,분노,슬픔으로 고통겪는 사람이나 특정한
대상/상황에 대한 두려움이 있는 사람에게 효과적임
▶ 많은 경우, 부적응적 생각은 언어적 형태보다는 부가적인 영상적인 형태로 나타남
- 혼자 걷는 게 두려운 사람이면 길에서 심장마비가 와서 아무 도움 받지 못하는 상황이
떠오르고 불안 느낌

(3) 거리두기(distancing)와 탈중심화(decentering)
▶ 거리두기: 특정 사고는 부적응적이라는 것을 자연스럽게 인식하며, 점점 더 자신의 생각을
객관적으로 바라보는 과정
- 로르샤하 검사와 같은 투사검사를 수행할 때 잉크반점과 그 배열로부터 자극된 연상이나
환상 간 구분을 유지할 수 있는 능력을 나타내는 용어에서 갖고 옴
- 자신의 [자동적 사고≠현실]로 보고 하나의 [자동적 사고= 하나의 심리적 현상] 이라
보는 사람은 거리두기 역량을 발휘하고 있는 것임
- “나는 믿어(타당화를 필요로 하는 의견)” - “나는 알아(논박할 수 없는 사실)” 간 차이를
구분할 수 있어야 거리두기를 하는 것임
▶ 탈중심화: 모든 사건의 중심에 자신이 있다고 간주하는 경향에서 벗어나는 것을 의미함
- 예: 한 편집증 환자는 지나가는 사람의 찡그린 얼굴을 보고 자신을 해치려 한다고
결론지음
- 한 우울증 환자는 자신이 계획한 가족 피크닉이 비로 인해 취소되었을 때 자신을 질책함

(4) 결론을 입증하기
▶ 우리가 갖고 있는 생각의 타당성에 대해 의문을 제기하는 일은 잘 일어나지 않음
- 이유: 내 생각은 외부 세계의 축소판이라 생각하는 경향성 때문
- 따라서, 외부 세계를 명확하게 구분하고 정확한 지식을 획득하는 절차에 대한 교육도 치료의 한 부분임
▶ 치료자 입장에서는 환자가 습관적으로 왜곡을 해왔기 때문에 그가 내린 결론을 탐색하고
이를 현실에 비추어 검증하는 과정으로 치료과정을 계획해야함

(5) 규칙을 바꾸기
▶ 절대적 용어로 규칙을 정하고 해석/평가하다보면 비현실적・부적절・과도하게 사용되어
부적응을 자주 조래하게 함(우울증, 공포증, 조증, 편집증, 강박증 등)
- “나는 절대 살이 찌면 안돼, 나는 절대 하루라도 운동을 빼놓으면 살이 찔 거야”
▶ 규칙을 잘 사용하려면 ‘더 정확하고 더 세밀하며 덜 자기중심적이고 더 유연해지도록’ 짜야함
- 만약 규칙이 잘못되었거나 자기패배적이거나 잘 작동하지 않는다면 그 규칙을 없애야함
- 규칙=태도,관념,개념,구성개념 등 용어로 사용하기도 함
▶ 규칙을 만들 때 보통 2개 중심축이 사용됨: ①위험 대 안전 ②고통 대 쾌락
- 개인의 어려움은 위험과 안전에 대한 평가와 고통과 만족에 대한 개념에서 발생함
① 위험 대 안전
- 신체적 위험(사람/동물에게 공격당하거나 죽임 당함, 높은 곳에서 떨어져 다침, 자동차
사고로 다치거나 죽는 것, 질식하거나 음식 결핍으로 굶어 죽는 것, 질병으로 인한 고통
등) + 심리적 위험(개인이 모욕이나 비판, 거부 당한 후 발생하는 모멸감, 창피함, 당황,
슬픔 등)을 포함
- 신체적 위험은 현실 세계에서 분명히 일어나는 일들임 → 생존을 위해서 위험 상황을
해석하고 위험 정도를 평가하기 위해 자신만의 규칙을 적용하는데 → 불필요하게
염려하거나 무모하게 행동함으로써 어려움 겪는 사람은 올바른 규칙을 갖고 있지 않거나
규칙을 올바르게 적용하는 게 아님
- 심리적 위험은 개인이 실제로 그렇지 않아도 [생각만] 할 때도 발생할 수 있음 → 나아가
신체적 손상과 달리 거부나 비판은 흔적조차 남기지 않음(즉, 그 사람 기분이 나쁜 이유가
실제로 모욕을 받아서 그런지, 상상의 모욕때문인지 알 수 없음)
- 위험 최소화하려면 사람들은 일반적으로 위험확률 또는 위험을 다룰 수 있는
가능성(=잠재적 위험/대처 기제간 비율)을 추정함(만약 위험도가 과대평가되면 불필요한
불안으로 삶의 반경이 축소될 것
- 대인관계는 워낙 복잡하고 다른 사람 가해의도에 대한 신뢰 지표가 부족하기 때문에
대인관계 상황에서 사용되는 규칙들은 더 모호함
- 어떤 사람들은 자신의 모든 대인관계가 취약하다고 생각해서 늘 칼날 끝에 서 있고 어떤
사람들은 신호를 잘 알아차리지 못해서 대인관계에 문제를 겪을 수 있음
- 환자들이 호소하는 대부분 문제는 대인관계 맥락에서 발생하는 것이므로 대인관계 태도를
먼저 고려해볼 필요가 있음(예: “다른 사람이 나에 대해 안 좋게 생각한다는 것은
끔찍하다. 얼마나 끔찍한가?” 그 다른 사람이 가까운 친구일 때? 부모? 동료? 낯선사람?
아는사람? 등)
- 실제로 면담결과, 나를 아는 사람뿐만 아니라 나를 모르는 낯선 사람들에 대한 부정적
평가를 더 두려워하는 경향이 있었음(택시기사, 지하철 승객, 보행자 반응, 음식점 점원 등)
- 환자들 입장에서 낯선 사람들 기대가 더 위협적인 이유는 무엇을 기대할지에 대해
직접적인 경험을 통해 배우지 못했기 때문임
- 어떤 사람은 자신에 대한 부정적 비판(겉으로 드러나든 아니든) 자신이 상처받을 수
있다고 생각하는 상황을 두려워 할 수 있음 ⇛ 나아가 약점 드러나는 상황에서 매우
예민해지고 자신을 잘 표현하지 못하고 공격적으로 행동하고 다른 사람과 다르게 보이고
심지어 자신이 비판을 두려워하는 것처럼 보일까봐 또 두려워하고... ⇛ 극단적으로
기절하거나 미친사람처럼 행동하게 되는 등 자신의 통제를 상실할까봐 두려워할 수도 있음
- 환자들에게 왜 비판당하는 게 나쁘냐고 질문해보면, [정의상 비판은 나쁜 것이다] 라고
보기 때문임(다만 왜 나쁜지 설명 못해서 당황스러워함)
- 즉, 환자들 입장에서는 거부나 비판은 어떤 식으로든 자신의 사회적 이미지를 훼복한다는
[모호한 생각]을 갖고 있었음
② 고통 대 쾌락
- 대부분 하나는 다른 하나의 반대의 성격을 띔(“유명해진다면 멋있을텐데”, “유명하지
않다면 절대 행복할 수 없어”등)
- 이런 규칙에 지배되는 사람들은 끊임없는 긴장상태에 있게 됨
- 우울증이 있는 사람들에게도 자주 발견됨: “유명해지지 않으면 나는 실패할 거야. 나는
정말 중요한 걸 잃었어. 나는 실패자야. 더 이상 앞으로 나아갈 이유가 없어. 차라리 이
삶을 끝내는 게 좋아”
- 전제를 검토하다보면 명성을 얻는 것 이외의 다른 만족은 외면하고 있었다는 것을
깨닫게 됨 → 자신의 행복을 오로지 명예의 관점에서만 정의해서 얼마나 스스로 가둬두며
살았는지를 깨닫게 됨
- 또 다른 예로 자신의 행복을 다른 사람에게 사랑받는 것으로만 정의하는 사람은
사랑받았다고 느끼지 않으면 거부당했다고 느껴서 슬픔을 느낌(사랑받으면 행복을 느낌)

* 일반적으로 과도한 우울에 빠지기 쉽게 만드는 태도 - 행복해지기 위해서는 나는 내가 맡은 모든 일에서 성공해야만 한다. - 행복해지기 위해서는 언제나 모든 사람에게서 인정(사랑,칭찬)을 받아야 한다. - 최고가 되지 않으면 실패자가 될 것이다. - 인기있고 유명하고 부자여야 행복할 수 있다. 인기없고 평범한 것은 끔찍하다. - 만약 내가 실수를 한다면, 그건 내가 무능하다는 것을 뜻한다. - 한 인간으로서 나의 가치는 다른 사람들이 나를 어떻게 생각하느냐에 따라 달렸다. - 내 배우자(애인, 부모, 자녀)가 나를 사랑하지 않는다면 나는 무가치하다. - 만약 누군가가 나에게 반대를 한다면 그건 나를 싫어한다는 뜻이다. - 만약 나 자신을 발전시키기 위해 주어진 모든 기회를 활용하지 않으면 후회하게 될 것이다.

- 이런 규칙들은 불행으로 이끌 가능성이 큼
- 인지치료의 주요 기법은 환자 태도를 더 명백하게 드러나도록 하여 환자 자신의 태도가 자기패배적인지 여부를 “스스로 결정하게 끔” 도와주는 것임 → 나아가 자신의 경험을
통해 자신만의 유연한 규칙이 더 행복하게 만든다는 것을 배우는 게 중요함(치료자는
환자를 세뇌시키는 것이 아니라 대안적인 규칙을 고려할 수 있도록 제안해주는 역할일뿐임)

* 당위의 폭정(tyranny of the shoulds): 우리 자신과 타인이 우리에게 부과한 과도한 기대들이 희생자로 전략하기 쉽다는 점을 강조하는 말 - 나는 관대하고 사려깊고 품위있고 용감하고 이타적이어야 한다. - 나는 완벽한 친구, 부모, 교사, 학생, 배우자여야 한다 - 나는 모든 역경을 침착하게 이겨낼 수 있어야 한다 - 나는 모든 문제에 대해 신속한 해답을 찾을 수 있어야만 한다 - 나는 아픔을 느껴서는 안 된다. 나는 언제나 기쁘고 평온해야 한다 - 나는 모든 것을 알고, 이해하고, 예견할 수 있어야만 한다 - 나는 항상 자발적이어야 한다. 나는 언제나 감정을 통제할 수 있어야 한다. - 나는 나 자신을 주장할 수 있어야 한다. 나는 그 어느 누구도 해쳐서는 안 된다. - 나는 절대 피곤하거나 아파서는 안 된다 - 나는 항상 최상의 효율성을 유지해야 한다

3) 인지치료의 위상
(1) 정신병리이론과 심리치료 체계를 평가하는 기준

정신병리 이론 평가기준	심리치료 체계 평가기준
명료하고 간단한 이론과 법칙으로 복잡한 현상 설명할 수 있는가	심리치료 절차 체계가 잘 정의되고 분명하게 기술되어 있는가
이론에 기반한 심리치료를 논리적으로 설명할 수 있는가, 다른 치료에 비해 더 효과적임을 증명할 수 있는가	유사 환자들에게 사용될 수 있을 만큼 일반적 치료원리가 분명하게 표현되어 있는가
새로운 심리치료 기법이나 개발이 나오면, 그 이론으로 정당하게 설명할 수 있는가	경험적 지지 증거들이 있는가 - 통제된 조건 하에서 적용해본 연구 - 치료 단계와 추적단계에서 향상을 보여주기 위한 양적 단일 사례연구 - 양적 측정, 통제진단, 독립적인 평정, 장기추적 측정 등이 포함된 양적 비교 사례연구 - 치료 가치 판단을 위해 치료자 주장이나 환자 증언이 포함되어 있는 질적 연구 등
얼마나 입증된 증거에 기초하는가 가설을 얼마나 체계적 조사와 실험을 통해 검증하였는가

▶ 로저스의 내담자 중심치료의 경우, 매우 유명하지만 정신병리이론 평가기준에 근거하면 약함

(2) 정신분석과 인지치료의 비교
▶ 공통점
- 자신의 사고, 감정 등을 내성적으로 관찰하여 보고하게 하므로 통찰(insight) 치료에 속함
- 통찰: 사고, 감정 및 소망을 파악하고 이들 간 관계를 심리적으로 연결하는 인지과정
- 통찰치료는 구조적인 변화를 이루려 함. (행동치료와 다르게) 개인의 비정상적인 반응의
지속적 변화를 가져오기 위해 단순히 나쁜 습관을 없애는 것보다 더 뿌리깊은 성격
변화를 요구함(성격 구조의 재편성)
- 훈습(working through)에 의존하여 끊임없이 무의식적 동기와 저항 이유 등을 해석하며
부적응적인 태도에 서서히 접근 → 상담자는 탐색적 질문을 끊임없이 함으로써 자신의
비합리적 사고에 도전하게 해줌
▶ 차이점
- 정신분석은 숨은 의미를 무의식적인 환상의 상징적 변환으로 취급하고, 인지치료는
의식적 경험으로부터 즉각적 도출할 수 있는 것을 다룸
- 인지치료자는 논의가 본질적으로 환자 인식 내에 있는 개념을 중심으로 이뤄지므로
상담자가 말하는 추론,연결 및 일반화 과정을 내담자가 쉽게 이해할 수 있음 → 옳은
개념화를 하게 함
- 인지치료자는 자료 수집과 이용에 많은 시간을 요하지 않으므로 경제적임(10~20회기)
- 인지치료와 인지이론의 주장은 다양한 가설을 조작적으로 정의하여 실험적 조작 후
연구하는 것이므로 비교적 쉽게 연구될 수 있고 (정신분석에 비해) 쉽게 가르칠 수도
있음 = 의사소통이 쉬움
- 정신분석은 상징적 의미에 관심을 갖고 인지치료는 의식적 의미에 관심을 가짐/ 정신
분석은 왜 잘못 해석하는지를 보고자 한다면, 인지치료는 어떻게 잘못 해석하는지를 보고자 함
▶ 정신분석과 대조적으로 인지치료는 환자가 쉽게 이해할 수 있고 연구자가 쉽게 검증할 수
있으며 학생들에게 쉽게 가르칠 수 있고 시간과 돈의 측면에서 경제적이다.

(3) 행동치료: 인지치료의 부분집합
▶ 공통점
- 두 치료는 면담 이후 모두 환자가 호소하는 증상을 각각 인지적 혹은 행동적 용어로
개념화하고 특정 문제 영역을 위한 구체적인 절차를 계획함
- 외현적 증상이나 행동문제를 직접적으로 감소시키고자 함. (정신분석과 다르게) 유아기
기억이나 아동기 경험, 초기 가족관계를 추론적으로 재구성하려고 하지 않음(“지금여기”를 강조)
▶ 차이점
- (행동치료자는 체계적 둔감화 기법을 적용할 때, 이완기간과 교대하여 미리 결정된 순서의
시각적 심상을 유도) 인지치료자는 자발적으로 자동적 사고(언어 및 영상적 인지)를
인식하게끔 하고 사고와 심상을 보고하게 하여 직접 잘못된 개념을 적시하고 왜곡된
견해를 보게 하기 위해 자발적 심상뿐만 아니라 유도된 심상을 사용하기도 함
- 행동치료자는 학습이론 분야에서 갖고 온 이론적인 틀을 사용한 행동적 용어나
신경생리학적 용어를 사용하여 [부적응적인 반응 감소]를 설명하는 반면, 인지치료자는
[부정적 반응감소=개선과정]을 태도, 믿음, 사고양식 변화와 같은 개념 체계의 수정
관점에서 개념화함
▶ 최근에는 행동치료에 인지치료를 활용하여 함
- 예: (불안) 체계적 둔감화, (위축적 대인관계 개선을 위한) 주장훈련(전형적인 역할연기
기법과 유사: 치료자가 두려운 아버지가 되기도 하고, 가게 점원이 되기도 하여 다양한
대인관계 기술을 연습함)
- ※ 행동치료에서 주장 훈련은 [자극-조건화된 반응]을 중화시키는 것이라 해석하고
인지적인 해석에서는 오히려 무서움이 과장되어 있음을 인지하고 자신감을 얻은 것이라 해석함
- 우울증에 대한 행동적 접근도 제안되어지고 있음: 우울한 사람이 더 활동적이 되도록
유도하는 요소를 포함하고 있음

가격 안올리는 법