사회복지사, 심리, 상담치료 등 가족상담 및 치료 요약 정리 5. 전략적 가족치료

5강. 전략적 가족치료

CONTENTS

01 전략적 가족치료의 기본원리 및 주요 개념

02 전략적 가족치료의 치료 목표

03 전략적 가족치료의 치료 기법

 

 

1. 전략적 가족치료의 기본원리 및 주요 개념

1.1 기본원리 및 주요 개념

1 전략적 가족치료

.전략이라는 용어에서 알 수 있듯이, 가족의 반복적인 역기능적 행동에 직접적으로 개입하여 변화를 유도하는 데 초점을 두는 접근

※ 특징

① 간결한 기법

② 단기적 접근

③ 효율적 개입

← 의사소통 연구와 밀접한 관련

← 정신의학의 전통적 지식 + 일반체계이론, 사이버네틱스, 정보이론 등과 관련

⇒ 가족문제가 특정 가족원의 개별적 문제가 아니라 가족 전체의 역기능적 상호작용 과정과 위계 때문에 발생한다고 보는 관점 전제

 

※ 전략적 가족치료 모델의 시초

- 캘리포니아 Palo Alto에 위치한 MRI(정신건강연구소)에서 이루어진 가족의사소통 연구 프로젝트

- 1970년대 중반 ~ 1980년대 중반까지 실용적이고 호소력 있는 접근법으로 각광받음

- But 1990년대 이후에는 전략적 가족치료 모델보다 협동적인 치료가 선호되고, 행동적인 치료 모델보다 인지적 변화에 초점을 두는 추세로 진행

 

. 전략적 가족치료 모델의 3가지 갈래

① MRI(Mental Research Institute)의 단기치료모델 . Jackson 중심

← 인지 양상을 강조하여 인간의 사고가 의사소통 행위에 영향을 미친다고 주장

② Haley의 전략적 구조주의 모델

← 의사소통 메시지에 내재된 통제와 권력투쟁에 주목

← Milton Erickson의 최면술에 영향 받음

③ Milan의 체계적 모델

← 증상을 가진 가족의 게임규칙에 초점을 두고 역설적 접근 시도

⇒ Bateson의 순환적 인식론을 이론적 기반으로 하여 가족의 상호작용 개입

But 핵심개념과 개입방식에서는 다소 차이 있음

 

1.2 MRI의 상호작용 모델

1 의사소통

. MRI의 상호작용 모델의 핵심

1) 배경

① MRI 가족연구팀은 가족이 문제를 경감시키기 위해 사용하는 해결 시도가 오히려 문제를 악화시키는 것을 보고 파괴적이고 영속적인 가족 상호작용에 초점

② 이들은 의사소통의 ‘내용’이 문제가 아니라 잘못된 의사소통 ‘과정’이 문제라고 인식

-> 가족치료 분야의 초점을 개인의 심리내적 역동 → 문제를 유지시키는 상호 작용으로 전환시킴

③ 이후 의사소통 연구에 최면 정신의학자인 밀톤 에릭슨의 역설적 접근을 접목 하여 문제해결중심의 단기전략적 접근 모델 개발

 

2) 원리

① 모든 행동은 의사소통이 될 수 있음(침묵도 의사소통임)

② 모든 의사소통은 내용(보고)과 관계(지시)로 나누어 볼 수 있음

③ 의사소통이 이루어지는 관계는 보완적이거나 대칭적임

④ 의사소통에서는 구두점 찍기(punctuation) 혹은 끊어 읽기 중요

⑤ 의사소통에 대한 의사소통(메타커뮤니케이션)이 존재

 

2 피드백고리

- 가족은 피드백을 통해 서로 정보를 교환하면서 서로의 행동을 통제하거나 확장함

① 정적 피드백(positive feedback)

- 현재 상태를 벗어나 변화를 시도하는 것

② 부적 피드백(negative feedback)

- 변화에 저항하여 가족을 원래의 평형상태도 돌아오게 하는 것

※ 역기능적 가족의 주요한 특징

- 대부분 부적 피드백에 얽매여 있다는 것

→ 문제를 악화시키며 부정적 순환이 계속됨

 

3 가족항상성

1) 항상성

- 생물학에 토대를 둔 개념

- 생물체가 일정한 상태의 균형을 유지하려는 성향 의미

 

2) 가족항상성(family homeostasis)

: 가족체계가 다른 생물체와 마찬가지로 끊임없이 변화하는 가족 내외의 환경에 적응하면서 일정한 상태를 유지하려는 성향

· 가족은 안정을 추구하려는 성향뿐 아니라 변화를 지향하는 성향도 동시에 지님

- But 병리적인 가족 - 변화보다 현상유지(status quo)를 추구하며, 변화 거부

→ 기존방식에 집착하고 변화를 가족에 대한 위협으로 지각

← 가족항상성을 보일 가능성이 큼

 

4 가족규칙

· 가족규칙(family rule)

- 가족항상성과 관계가 있으며 여러 시간에 걸쳐 가족의 행동을 규제

- 가족규칙은 생활의 일부가 되었기 때문에 일상생활에서 가족규칙의 존재나 기능을 거의 알아차리지 못함

→ But 가족규칙은 ‘~을 해야 한다’나 ‘~을 하지 말아야 한다’와 같은 형태로 우리 행동을 지배

① 명시적 규칙(explicit rules) : 의식적이고 명백하게 드러남

② 암묵적 규칙(implicit rules) : 무의식적이며 은밀하게 작용

 

③ 상위규칙(meta-rule) : 규칙을 총괄하는 규칙, 가족이 지닌 일반적 규칙 관장

 

5 이중구속

· 이중구속(double bind)

- 역기능적 의사소통

- 베이트슨의 연구에 기초

- 발신자(특히 권력을 가진 자)가 수신자에게 일치되지 않는 모순된 메시지를 보냄

수신자(약한 권력의 위치에 있는 사람)는 상반된 메시지를 받고 어떻게 반응해야 할지 몰라 정서적 혼란에 빠짐

- 한 메시지에 반응하면 다른 메시지는 자동적으로 위반

→ 어떻게 반응을 하든 결국 실패하게 됨 전략적 가족치료의 기본원리 및 주요 개념

 

1) MRI의 초기 연구

-> 자녀가 정신분열을 일으키는 바탕에는 부모자녀 관계에서의 지속적인 이중구속 상황이 존재한다고 하였음

2) But 오늘날에는 이중구속 상황 자체가 자녀의 정신분열증을 유발하는 요인이라고 생각하지 않음

3) 많은 가족이 때때로 이중구속 의사소통을 사용

 

※ 문제에 대한 MRI 접근

① 해결방법에 고착되어 있는 문제를 유지시키는 피드백 고리 확인

② 이러한 역기능적 상호작용을 유지하는 가족규칙 파악

③ 가족규칙을 변화시킬 수 있는 전략 찾기

 

1.3 헤일리의 전략적 구조주의 모델

1 권력과 위계

1) 전략적 구조주의 모델에서 가장 강조

2) 가족관계 또는 상담자와 내담자 사이에서 나타나는 권력과 위계에 대한 관심에서 출발

3) 헤일리는 의사소통이론과 역할이론에 관심을 갖고 송신자와 수신자가 교환하는 메시지에 내재된 통제와 권력투쟁에 주목

예) ‘누가 의사결정에 영향력이 있는가?’ ‘누가 관계를 정의하는가?’ 등에 근거해서 가족 내 역동성 관찰

4) 헤일리는 증상은 가족 내에서 어떤 기능을 갖게 되며, 증상을 통해 이득을 추구하는 가족구성원이 있다는 시각을 가짐

→ 때때로 문제가 있는 사람으로 지목된 가족구성원(I.P.)은 증상을 통해 다른 가족원들을 통제한다고 봄

5) 헤일리는 정신의학자 에릭슨의 임상적 방식(저항을 처리하는 방식, 지시와 은유적 언어사용, 역설적 개입 등)을 물려받아 독특한 전략적 치료 모델 발전시킴

6) 이후 구조주의 가족치료자인 미누친과 함께 활동하면서 구조주의 관점 배움

7) 기능적인 가족일수록 가족 내 위계가 잘 확립되어 있음

- 윗세대가 권력을 가짐

- 이러한 가족에서 부모는 부모로서, 자녀는 자녀로서의 위치가 제대로 지켜짐

8) But 역기능적 가족일수록 위계구조가 혼란하여 세대 간 위계가 유지되지 못하거나 세대 간 연합의 특징이 있다고 봄

← 역기능적 가족은 가족체계의 항상성에 집착하며, 상황 변화에 융통성 있게 대처 못함

-> 치료자는 가족 내 관계 이면의 권력과 통제관계를 파악함으로써 명확한 치료목표 설정과구체적인 개입방식을 계획할 수 있다고 봄

 

1.4 밀란의 체계적 모델

- 이탈리아 Milan에서 Selvini-Palazzoli를 주축으로 한 치료자들은 사이버네틱스의 영향을 받아 가족규칙과 항상성에 대한 체계적 모델 발전시킴

- MRI 모델과 헤일리 모델이 에릭슨의 전략적 임상방법에 영향을 받은 반면, 밀란 모델은 개념적으로나 방법론적으로 순수하게 베이트슨의 순환적 인식론에 일치한 접근으로 체계적 가족치료 모델로 불림

→ 밀란 모델에서는 증상을 가진 가족의 ‘게임규칙’에 초점을 두고 그 규칙에서 벗어나지 못하는 가족에게 역설적으로 접근

→ 밀란 모델에서는 역기능적 가족이 인식론적 오류에 빠져있다고 보고서 이러한 잘못된 신념체계를 바꿀 수 있는 새로운 정보를 제공하면서 역기능적 가족관계 유형을 변화시키고자 함

 

1 가족게임

· 가족게임(family game)

- Milan의 체계적 모델에서 주로 사용한 개념

- 역기능적 가족 내에서 작동되는 복잡한 가족 상호작용을 말함

← 역기능적 가족 내 구성원들은 게임의 규칙에 합의하지 않으면서도 서로 힘을 얻기 위해 힘겨루기식의 가족게임을 한다고 봄

← 가족게임은 오랫동안 진행되어온 의사소통규칙과 관계규칙으로 나타남

- 승자도 패자도 없고 원인과 결과를 정확히 구분할 수 없는 순환적 연쇄과정의 형태를 보임

→ 일명 ‘더러운 게임(dirty game)’이라고도 함

1) 증상은 대부분 게임의 성격을 지니므로 치료자는 이 게임을 멈추기 위해서 역설적 개입을 하는 것이 효과적이라고 봄

2) 후기 밀란 모델은 초기 모델과는 달리 역설적이고 지시적인 접근보다는 협동적인 형태로 전환

 

2.1 치료목표

※ 치료목표

1) 세 가지의 전략적 모델의 공통된 치료목표

- 내담자 가족이 제시한 문제를 해결하는 것 / 이차적 변화 추구

← 일차적 변화: 증상행동의 제거를 통한 문제해결

← 이차적 변화: 행동을 규제하는 가족체계의 변화

 

2) 치료목표가 분명할수록 개입도 구체적이고 효과도 큼

→ 치료목표를 구체적으로 설정(예: 중간 목표 설정 → 최종목표 달성)

3) 헤일리의 전략적 구조주의 모델에서는 가족생활주기에 관심

- 가족의 발달단계별 과업과 전환기의 위기가 가족치료상으로 중요한 의미를 지님

← 한 단계에서의 고착이나 잘못된 문제해결 방식이 그 다음 단계에 영향을 미치기 때문

 

2.2 치료과정(문제 정의 . 목표 설정 . 치료적 개입)

1 문제 정의 단계

1) 주로 초기 면접 동안 이루어짐

초기 면접 - 치료과정의 계획을 세우기 위한 중요한 단계

첫 면담 - 가능한 한 모든 가족원이 참석하도록 권고

2) 문제는 가능하면 구체적이고 행동적인 용어로 표현되어야 함

3) 이전까지 문제해결을 위해 시도한 해결책 파악

(∵ 시도된 해결책이 문제를 유지시키는 가족의 연쇄과정을 유발했다고 봄)

4) 치료자

- 가족의 상호작용을 관찰하고, 특히 부모자녀 관계 문제의 경우 세대 간 위계관계에 주목 ← 사실과 의견에 대한 정보수집에 초점

- 가족 상호작용에 내포되어 있는 가족의 의사소통 방식이나 연합, 삼각관계, 권력, 위계 등을 관찰

← 초기 면접과정을 통해 증상을 유지하는 가족의 연쇄과정과 가족구조를 명확히 파악 / 앞으로 진행될 치료의 개입 단서 포착

 

2 목표 설정 단계

1) 가족이 해결하기를 바라는 문제에 대하여 어떤 변화를 추구할 것인지를 밝힘

- 변화하기 원하는 부분은 가능한 한 구체적이고 행동적인 언어로 표현되어야 함

 

2) 가족구성원의 세대간 연합이나 동맹, 거리감 등에 대한 질문을 바탕으로 예비 가설을 수립

- But 초반 회기의 확인작업을 통해 만일 잘못된 가설임이 밝혀지면 즉시 수정되기도 함

- 목표설정 단계에서는 문제에 대한 체계적인 관점을 얻기 위해 진단을 하며, 이 결과는 구체적인 치료계획의 근거가 됨

 

3) 가족사정을 시도

← 가족원 개개인이 문제를 어떻게 보는지 파악하여 문제를 정의하는 데서 시작

→ 치료자는 가족사정을 통해 가족위계가 어떻게 가족문제와 관련되는지 파악

→ 대체로 I.P.의 증상은 가족항상성을 유지하는 기제로 유지된다는 입장

 

4) 전략적 모델에서의 증상 : 내담자가 타인과 의사소통하는 방식이며 자발적인 것

- 가족은 평형상태를 유지하기 위해 종종 I.P.의 증상을 필요로 함

- I.P. 또한 타인에 대한 통제방식으로 증상을 이용

→ 증상이 가족항상성을 유지하는 방향으로 작용한다는 시각으로 접근

 

3 치료적 개입 단계

1) 작지만 변화에 영향을 줄 수 있는 개입 계획

2) 역설 개입을 통하여 과제를 주거나 지시를 하는 것이 특징

3) 문제 상황에 따른 개별적인 맞춤형 전략 사용을 선호

4) 치료과정에서 과제가 주어짐

-과제는 내담자의 동기와 성취감을 고려해서 가능한 한 작은 것으로 설정

→ 과제는 가족체계의 변화를 목표로 함

 

5) 치료 회기에서 행해지는 지시나 과제의 설정은 전략적 가족치료의 핵심적인 부분

※ 역설적 개입

· 전략적 가족치료 모델에서 가장 특징적인 것

· 내담자 가족에게 ‘변화하라’는 메시지와 ‘변화하지 말라’는 두 가지 모순된 메시지를 동시에 전달함 → 역설적 과제를 받은 내담자는 당황하고 격분

· 변화하지 않을 수 없는 모순적 상황에 있게 함으로써 변화를 이끌어 내는 치료적 방법

→ 치료적 이중구속(therapeutic double bind)이라고 부름

※ 치료적 이중구속(therapeutic double bind)

· 치료 상황에서 내담자의 저항을 이용하여 다양한 방식으로 내담자가 변화되지 않을 수 없는 상황에 빠지게 함

· 치료적 이중구속 상황에 처한 내담자는 증상을 포기하거나 증상에 대한 자발적인 통제력을 인정해야만 하는 모순적 상황에 빠지게 됨

→ 내담자는 어느 쪽을 택하든 변화하게 되는 상황으로 이끌림

6) 전락적 치료자는 주로 팀 작업을 함

← 이 팀들은 주로 일면경 뒤에서 관찰을 하고 개입에 참여

→ 관찰실에서 가족 상호작용과 치료 장면을 지켜보면서 인터폰을 통해 치료실에 있는 치료자에게 직접 지도감독하거나 지시를 하기도 함

 

3.1 치료자 역할

1 권위와 통제

※ 치료과정에서도 치료자와 내담자 간의 권력투쟁이 나타난다고 봄

· 권력투쟁에서 우위를 점하기 위해 치료자는 치료 상황에 대한 통제를 잃지 말아야 하며 내담자에게 권위를 가져야 함

· 이러한 권력과 통제는 순수하게 내담자의 증상 제거나 변화를 위한 것임

← 내담자를 지배하거나 군림하는 것 x

 

2 주도성

·치료자는 변화에 대한 책임을 지고 치료과정을 주도

·문제해결의 책임은 일차적으로 치료자의 몫

→ 다양한 전략과 기술을 고안하고 사용하여 내담자 가족의 변화를 추구

 

3 전략적 고안

·치료자는 내담자 가족의 문제해결을 위한 효과적 전략을 고안하고 이를 실행할 수 있는 기술을 갖추어야 함

→ 내담자 가족 상황에 맞는 맞춤형 전략을 찾아내고 매우 지시적으로 접근

← 직접적인 지시 + 우회적인 역설적 개입도 활용

·이러한 전략을 효과적으로 구사하기 위해서는 치료자의 권위와 통제가 바탕이 되고 치료자가 전문성에서 우위를 점해야 함

 

4 팀 접근

·치료실에서 치료자가 내담자 가족을 만나는 동안 치료 팀들은 일면경 뒤에서 관찰

·게임 상황이 발생하면 인터폰을 통해 직접적으로 지시사항을 전달

·밀란 체계적 모델에서는 남녀 치료자가 공동 회기로 진행하는 방식 주로 사용

 

5 중립성

·밀란 체계적 모델의 경우 MRI의 상호작용 모델이나 전략적 구조주의 치료자들의 지시적인 역할과는 차별화되는 입장을 보임

→ 밀란의 체계적 모델에서는 치료자가 가족체계와 합류된 전체 체계의 일부로 작동한다고 봄

→ 치료자와 가족원이 서로 영향을 미치면서 가족이 자신들의 인식론을 재검토 하는 과정으로 봄

=> 치료자는 중립적인 위치에서 가족이 스스로 신념체계를 검토하며 해결책을 찾아가도록 조력하는 역할을 하는 것이 중요하다고 강조

 

3.2 치료기법

※ 전략적 가족치료 모델의 특징

- 치료과정에서 기법 강조

· 가장 핵심적인 기법: 역설적 개입(paradoxical intervention)

· 밀란의 체계적 모델에서는 순환질문, 긍정적 의미부여, 불변의 처방, 의식 등 다른 전략적 모델과도 차별화되는 독특한 기법을 제시

 

1 증상처방(symptom prescription)

·전략적 가족치료자의 특징이 가장 두드러지게 나타나는 역설적 개입의 하나

- 내담자에게 증상 행동을 자발적으로 계속하도록 격려하는 지시를 내리거나 과제를 제시

← 내담자가 치료자의 지시를 거부하고 증상을 버리든지 or 지시대로 순종해서 증상이 본인의 통제 하에 있음을 인정하게 하든지 선택하게 하는 것

=> 어떤 상황에 처하든 간에 결국 내담자는 변화를 하게 되는 상황에 이르게 함으로써 문제를 해결할 수 있게 됨

 

2 시련기법(ordeal technique)

·증상이 나타날 때마다 그 증상을 유지하기 위해서는 내담자가 더 수행하기 힘들고 괴로워하는 일을 수행하도록 지시하는 기법

·기법의 원리

- 내담자가 증상을 포기하는 것보다 증상을 유지하는 것이 더 고통스럽다는 것을 알게 될 때 내담자는 그 증상을 포기할 수 있다는 전제에서 시작

·시련으로 주어지는 과제

- 운동, 숙제, 독서, 다이어트 등

← 과제들은 주로 긍정적인 성격의 것들임

 

3 위장기법(pretend technique)

·실제로는 증상을 가진 내담자가 마치 그 증상이 없는데 있는 것처럼 가장하는 방식

- 전략적 치료 모델의 기법 중 비교적 부드럽고 덜 직면적인 것

- 매드네스가 고안한 이 기법은 환상, 유머, 놀이에 기초하여 치료에 대한 내담자의 저항을 극복하는 데 도움을 제공

예) 분노 발작 증상 아이에게 시간을 정해 母 앞에서 헐크놀이를 하도록 함

아이가 성공적으로 헐크 흉내를 내면 母는 아이를 도와주는 척함)

· 놀이를 즐기는 기분으로 저항을 우회시킴

-> 위장을 통해 가족이 통제할 수 없다고 믿는 증상에 대해 자발적으로 통제하는 상황을 연출해 볼 수 있음

· 통제의 경험을 통해 결국 증상을 포기하는 상황에 이르게 될 수도 있음

 

4 은유기법(metaphoric technique)

1) 가족이 노출하기 힘들거나 꺼리는 주제를 다룰 때 비유나 이야기를 통해 표현하는 기법

- 가족이 변화해야 할 행동목표를 정한 후 그 행동과 유사하되 좀 더 편하고 쉬운 행동을 선택하여 실행하도록 함

- 은유적 행동을 실행하면서 깨닫는 내담자의 사고방식 변화를 치료 과정에서 다루게 됨

 

2) 각 가족구성원에게 돌아가면서 가족 상호작용이나 가족관계에 대해 이야기하게 하는 대화기법

- 밀란의 체계적 모델이 제시한 독특한 기법

- 순환질문을 통해 내담자 가족은 하나의 현상을 둘러싸고 각기 다르게 바라보는 개별 가족구성원의 반응을 경청

→ 자신들의 가족문제를 새롭게 인식하는 경험을 하게 됨

← 이는 관계 질문 기법으로, 내담자가 자신을 관계적 맥락에서 바라보게 함

 

6 긍정적 의미부여(positive connotation)

·문제를 지속시키는 가족의 행동을 재구성하는 방법

·주로 부정적인 증상 행동의 동기를 긍정적으로 해석해 주는 것

- 밀란의 체계적 모델 기법 중 하나

- 역기능적 가족에서 증상이 가족체계의 균형을 유지하고 가족의 응집성을 촉진하기 때문에 ‘긍정적인 것’이라는 의미를 부여

← but 은연 중에 가족원은 자신들의 행동이 I.P.의 증상과 관련 있음을 알게 되고, 파괴적인 가족게임의 의미를 인식하면서 가족게임을 무력화시킨다는 가정을 전제

→ 가족구성원들에게 가족게임에 대한 인식을 높이고 증상이 자발적인 것임을 알게 도와줌

 

7 불변의 처방(invariant prescription)

·역기능적 가족게임에 유사성이 있음을 발견하고 가족으로 하여금 이에 대항함으로써 게임을 중단하도록 촉구

· 밀란의 체계적 모델 기법 중 하나

- 부모의 동맹을 강화하고 다른 가족연합을 해체함으로써 가족의 경직되고 파괴적인 상호작용에서 벗어나도록 유도하는 방법

- 부모-자녀 문제의 경우 부부가 함께 행동하고 비밀을 유지함으로써 부모의 동맹은 처방에 의해 더욱 강화되며 이전에 존재했던 동맹과 연합은 깨짐

→ 경직되고 파괴적으로 움직였던 가족게임을 깨뜨림으로써 가족구성원이 더욱 융통성 있는 생활방식을 함께 찾아내고 경험해 보게 하는 기법

 

8 의식(ritual)

·일정한 의식을 만들어 게임을 하게 함으로써 가족게임을 과장되게 인식하도록 하는 기법

· 밀란의 체계적 모델 기법 중 하나

- 가족원이 모두 참여하는 이러한 의식을 통해 경직된 가족규칙과 신화를 깨달음으로써 자신들이 얼마나 어리석은 게임을 지속하고 있는지 인식시킴

→ 게임을 중단하도록 유도

예) 양가 부모에게 과도하게 밀착되어 있는 신혼부부에게 시간을 정해서 매일 같은 시간에 시댁과 친정에 대해 이야기하면서 존경심을 표현하게 처방 → 부부체계를 강화하면서 원가족에 의존하는 가족규칙을 깨도록 함.

 

3.3 공헌점과 한계점

1) 공헌점

- 가족의 반복적인 역기능적 행동에 직접 개입 . 변화 유도

- 간결한 기법, 단기적 접근, 효율적 개입 등 임상 상황에서 실용성 ↑

 

2) 한계점

- 기법을 중심으로 가족에 대한 기계적 개입의 위험성이 있음

- 가족 문제의 근본적인 원인이나 행동의 원인에 대한 관심이 없음